Augenheilkunde Scharfe Aussichten

Gestern Abend war der Nachrichtensprecher noch zu erkennen und auch die Wetterkarte, heute ist er ebenso verschwunden wie das Bild im Hintergrund und eigentlich der ganze Fernsehapparat. An seiner Stelle befindet sich eine milchig trübe Wolke, die der Blickrichtung folgt und jedes scharfe Sehen unmöglich macht. Lesen, Computerarbeit, Fernsehen und natürlich Autofahren: Von einem Tag auf den anderen ist das alles passé.

Diabetiker mögen Komplikationen ihrer Stoffwechselstörung gewohnt sein, aber ein solches „diabetisches Makulaödem“ (DME) ist mit seinem plötzlichem Auftreten ein Schock auch für jene, die glauben, ihre Zuckerkrankheit im Griff zu haben. Mit einer neuen Therapie, die in diesem Jahr in Deutschland zugelassen werden soll, hoffen Augenärzte, das Sehvermögen der Betroffenen wieder deutlich verbessern zu können.

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Laserbehandlung der Leckagen

Die typische Augenveränderung beim Diabetes, die sogenannte diabetische Retinopathie mit ihren pathologischen Ablagerungen in der Netzhaut, verläuft relativ langsam. Das gilt auch für die fortgeschrittene Form mit ihren Neubildungen von Blutgefäßen am Augenhintergrund. Dagegen ist das Makulaödem, bei dem sich Flüssigkeit an der Stelle des schärfsten Sehens in der Netzhautmitte bildet und die feinen Zellschichten dieser wertvollsten Quadratmillimeter des Auges auseinander drängt, ein erschreckendes, akutes Ereignis. Das Sehvermögen, das gerade eben noch 1,0 (entspricht 100 Prozent) betragen haben kann, nimmt drastisch ab. Manchmal sinkt es auf 10 Prozent, manchmal auf noch weniger. Auf Retinopathie und Makulaödem folgen tragische Konsequenzen: Pro Jahr erblinden in Deutschland rund 40 000 Diabetiker – unter Zuckerkranken ist die Erblindungsrate ungefähr 25-mal so hoch wie unter Nicht-Diabetikern.

Die Behandlung des DME – oder eher: der Versuch einer solchen – besteht traditionell in einer sorgfältigen Laserbehandlung der Leckagen, der Bruchstellen von Blutgefäßen, aus denen die Flüssigkeit austritt. Doch vielen Ophthalmologen ist beim Gedanken an einen solchen Eingriff in diesem hochsensiblen Bereich alles andere als wohl: „Beim Lasern“, sagt Frank Holz, Direktor der Universitätsaugenklinik Bonn, „wird Netzhautgewebe irreversibel zerstört. Wir wollen aber eigentlich Gewebe erhalten und möglichst heilen.“

Aus diesem Grund wird jetzt ein Auslöser des Makulaödems ins Visier genommen, der auch bei einer anderen häufigen Augenerkrankung eine wichtige Rolle spielt und bei dieser inzwischen behandelt werden kann: Der Botenstoff VEGF (vascular endothelial growth factor) ist als Wachstumsfaktor für die Gefäßneubildungen verantwortlich, die vielen älteren Patienten das Sehvermögen rauben, die an der als „feucht“ bekannten exsudativen Form der altersabhängigen Makuladegeneration (AMD) leiden.

Stand der klinischen Studien

Seit knapp vier Jahren stehen Medikamente zur Verfügung, die VEGF biochemisch blockieren und damit das Einsprießen neuer, störender Blutgefäße in die Netzhaut verhindern. Damit stoppen sie einen Prozess, der die Grundlage der feuchten AMD und zu großen Teilen auch des diabetischen Makulaödems ist. Nachdem diese Anti-VEGF-Wirkstoffe bei zahlreichen Patienten mit feuchter AMD nicht nur den Verfall des Sehvermögens gestoppt haben, sondern häufig sogar das Sehen wieder verbessern konnten, befinden sich zwei dieser Wirkstoffe jetzt in der klinischen Erprobung gegen DME. Die Anwendung ist allerdings nicht ganz einfach: Das Medikament wird unter lokaler Betäubung in den Glaskörper des Auges gespritzt. Und diese Prozedur macht die sterilen Verhältnisse eines Operationssaales erforderlich.

Auf dem Kongress der amerikanischen Augenärzte in Chicago berichteten Frank Holz und andere Netzhautexperten kürzlich über den Stand von klinischen Studien, die Anlass zur Hoffnung geben. Einer der dabei erprobten Wirkstoffe ist Pegaptanib, der unter dem Namen „Macugen“ als erstes Medikament zur Injektion bei feuchter AMD zugelassen wurde. Inzwischen hat man es auch bei einer größeren Gruppe von Diabetikern mit DME verabreicht.

Zwei Jahre nach Therapiebeginn hatte sich das Sehvermögen der mit Pegaptanib behandelten Patienten deutlich verbessert: Auf genormten Sehtesttafeln erkannten sie im Schnitt 6,1 Zeichen mehr als zu Beginn der Behandlung. Die bloß zum Schein behandelten Kontrollpatienten verzeichneten nur eine mäßige Verbesserung um 1,3 Zeichen, was eine normale Abheilung des Ödems reflektieren dürfte. 36,8 Prozent der Patienten zeigten unter Pegaptanib eine Verbesserung um mehr als zehn Zeichen, was von den Unbehandelten etwa 19 Prozent erreichten.

Therapien im Vergleich

Injektionen in den Glaskörper sind potentiell nicht ungefährlich; bei Einführung der anti-VEGF-Substanzen fürchteten Augenärzte anfangs vor allem eine Zunahme der durch Keime verursachten Infektionen des Augeninneren, eine Endophthalmitis. Doch dieses Ereignis blieb bei der AMD-Therapie eine seltene Ausnahme, und auch unter den 144 mit Pegaptanib behandelten Patienten kam es zu keiner Endophthalmitis. Als häufigste Nebenwirkung am Auge wurden bei 2,1 Prozent Einblutungen in den Glaskörper beobachtet.

Auch ein zweiter Wirkstoff, Ranibizumab (bekannt unter dem Namen „Lucentis“), ist klinisch getestet worden, und zwar im Vergleich zur Lasertherapie. Im Rahmen dieser Studie wurden 126 Patienten mit diabetischem Makulaödem an mehreren amerikanischen Zentren behandelt. Sie erhielten entweder viermal in zweimonatigem Anstand Ranibizumab injiziert, oder das Medikament wurde mit einer Lasertherapie kombiniert; eine dritte Gruppe musste sich nur einer Laserbehandlung unterziehen. Nach sechs Monaten hatte sich das Sehvermögen jener Patienten, die nur die Injektionen erhalten hatten, im Schnitt um 7,2 Zeichen gebessert; die Kombinationstherapie brachte einen Gewinn von durchschnittlich 3,8 Zeichen. Dagegen wurde bei alleiniger Lasertherapie eine leichte Verschlechterung um 0,4 Zeichen registriert.

Also ein eindeutiges und positives Ergebnis. Wie oft die Injektionen freilich wiederholt werden müssen, ist bislang unklar. Die Pharmakonzerne Pfizer und Novartis, Hersteller von Pegaptanib und Ranibizumab, erwarten jedenfalls eine Zulassung für die Indikation diabetisches Makulaödem schon für das erste Halbjahr 2011. Mit ihren Produkten, die alle für eine Neuzulassung vorgeschriebenen Sicherheitstests durchlaufen haben, werden sie allerdings wohl nicht allein sein auf diesem Markt. Nach Einschätzung von Branchenkennern könnten noch andere Produkte folgen.

Demnächst die Wahl zwischen drei Medikamenten

In der Therapie der feuchten AMD setzte sich beispielsweise auch das Medikament Avastin mit dem Wirkstoff Bevacizumab durch, der einst als Mittel gegen Darmkrebs entwickelt worden war. Es zeigte indes bei vielen AMD-Patienten eine gute Wirkung und hat einen Pluspunkt, der im heutigen Gesundheitssystem vor allem von den Verteilern der begrenzten Gelder, also den Krankenkassen und den Gesundheitspolitikern sehr geschätzt wird: Es ist vergleichsweise billig, so dass der Gedanke an fehlende Sicherheitsstudien bei manchen Budget-Verantwortlichen schon einmal als nachrangig in den Hintergrund treten kann.

Möglicherweise wird ein Augenarzt also bei der Behandlung des diabetischen Makulaödems demnächst drei unterschiedlich erprobte Medikamente als Option haben. Ein Fortschrittt, wo ihm bislang nur der Laser als Ausdruck einer gewissen therapeutischen Hilflosigkeit zur Verfügung stand.