Arzneimittelkosten Der Preis der Gesundheit

Gesundheit und Geld erscheinen längst untrennbar miteinander verbunden. Kranke müssen an der Arzttheke die Praxisgebühr zahlen, bevor sie im Wartezimmer Platz nehmen dürfen, in der Apotheke ist seit Jahren eine Zuzahlung fällig, Zahnersatz und Brillen sind zum Großteil Privatsache. Und wenn öffentlich über Gesundheit diskutiert wird, geht es meist mehr um die Höhe der Krankenkassenbeiträge als um Kranke. Das ist die Szenerie, vor der das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Jahr 2007 vom Gesetzgeber beauftragt wurde, für Deutschland ein Verfahren zu entwickeln, wie für den Nutzen einer medizinischen Maßnahme ein angemessener Preis ermittelt werden kann. Nach zwanzig Monaten, in denen wir heftig mit Medizinern, Ökonomen, Juristen und Ethikern diskutierten, haben wir jetzt unsere „Methode zur Kosten-Nutzen-Bewertung“ vorgelegt. Mit ihr kann begonnen werden, Patientenwohl und Geld konkret gegenüberzustellen.

Ein Element, das besonders heftig diskutiert wurde, haben wir beibehalten: Wenn etwas für einen Kranken notwendig und ohne Alternative ist, dann darf in Deutschland Geld keine Rolle spielen.

Wie soll das gehen? Indem wir Dinge anders machen als etwa die Briten. In Großbritannien gibt es einen einheitlichen Schwellenwert, der darüber entscheidet, was Kranke erhalten und was nicht. Die damit beauftragte Behörde, das National Institute for Health and Clinical Excellence, schätzt ab, was es kostet, mit einer Maßnahme das Leben eines fiktiven Kranken um ein Jahr in bester Lebensqualität (ein qualitätsbereinigtes Lebensjahr, kurz QALY) zu verlängern. Alles, was teurer ist als etwa 30 000 Pfund pro Qaly, wird von ihr in der Regel abgelehnt.

Kein Versteckspiel hinter Zahlen

Das britische Konzept macht auf den ersten Blick den Eindruck, es sorge für Klarheit und Fairness. Gleichgültig, um welche Krankheit es geht, das Verfahren liefert als Ergebnis eine Zahl, die scheinbar gerecht mit objektiven ökonomischen Methoden bestimmt wurde. Doch das stimmt nicht: Die Art und Weise, wie in Großbritannien Nutzen und Kosten abgewogen werden, beinhaltet zahlreiche Unsicherheiten, verborgene Weichenstellungen und ethisch-moralische Werturteile, für die wir in Deutschland keine gesetzliche Grundlage sehen – und auch keine gesellschaftliche Akzeptanz. Abgesehen davon widerstrebt es uns, schwerwiegende Entscheidungen hinter abstrakten Zahlen zu verstecken, die nur Experten verstehen. Die Gegenüberstellung von Nutzen und Kosten in der Medizin ist so wichtig, dass jeder sie verstehen können sollte.

Wir verdeutlichen das hier an Arzneimitteln, weil es dazu konkrete Vorgaben im Sozialgesetzbuch gibt. In Großbritannien werden medizinischer Nutzen und die Kosten in einem Schritt bewertet. Geld kommt also sofort mit ins Spiel. Unsere Methode legt hingegen fest, dass im ersten Schritt zunächst nur der medizinische Nutzen bewertet wird. Die Frage lautet: Ist nachgewiesen, dass das Arzneimittel besser als andere das Leben verlängert, Beschwerden lindert oder die Lebensqualität spürbar verbessert? Die Antwort darauf stellt die Weichen für das weitere Vorgehen. Denn wenn ein Arzneimittel nicht besser ist, gibt es keinen Grund, es bevorzugt zu verwenden oder einen höheren Preis zu bezahlen. Eine aufwendige Bewertung der Kosten kann man sich da sparen – schon heute kann der Gemeinsame Bundessauschuss für gleich gute Medikamente einen einheitlichen Festbetrag festlegen. Senkt ein Hersteller seinen Preis darauf hin nicht, müssten Kranke die Differenz aus eigener Tasche bezahlen. Sie können aber auch einfach auf ein anderes Mittel wechseln.

Innovationen belohnen

In der Nutzenbewertung kann sich jedoch auch herausstellen, dass ein Arzneimittel ein wirklicher Durchbruch ist. Auch dann ist das Verfahren schnell beendet, weil das deutsche Sozialgesetz es ausschließt, dass einem Kranken etwas vorenthalten wird, was für ihn notwendig und alternativlos ist. Der Hersteller kann dann weiterhin den Preis festlegen, den die Krankenkassen bezahlen müssen. Wirkliche Innovationen sollen so belohnt werden. Die getrennte Bewertung des Nutzens sorgt so auch dafür, dass das deutsche System eine klare Priorität auf das Recht des Einzelnen legt, das zu erhalten, was er objektiv benötigt. Auch wenn es teuer ist. Allerdings sind echte Durchbrüche selten.

Wenn sich während der Bewertung des Nutzens herausstellen sollte, dass ein neues Arzneimittel nur leichte Vorteile hat, dann hat der Gesetzgeber festgelegt, dass den Krankenkassen keine unangemessen hohen Wunschpreise der Pharmaindustrie aufgebürdet werden sollen. Nehmen wir an, ein neues Kopfschmerzmittel A ist in der Lage, Migräneanfälle um vier Stunden zu verkürzen, während ein bereits vorhandenes Mittel B die Dauer um drei Stunden verkürzt. Allerdings tritt bei Medikament A in seltenen Fällen starker Durchfall als Nebenwirkung auf, Medikament B hat diese Nebenwirkung nicht. Medikament A kostet 10 Euro, B nur 1 Euro: Sind 9 Euro ein angemessener Preisunterschied für eine Stunde weniger Kopfschmerz? Und was ist das kleine Risiko für Durchfall „wert“?

Nur Empfehlungen

Solche Fragen soll das IQWiG in einer Kosten-Nutzen-Bewertung beantworten. Um die wahren Kosten der beiden Arzneimittel abschätzen zu können, reicht es in der Regel nicht aus, nur auf den Preis zu schauen, auch Kosten etwa durch Voruntersuchungen, durch die Behandlung von Nebenwirkungen oder durch Krankenhausaufenthalte gehören dazu. Je nach Krankheit soll auch festgelegt werden, ob nur die Ausgaben der Krankenkassen und Zuzahlungen der Versicherten berücksichtigt werden sollen oder etwa auch Arbeitsausfallzeiten, Verrentungen und Pflegekosten. Auf diese Weise würden für die beiden Arzneimittel (und weitere Alternativen) die Kosten berechnet, die entstehen, um den Nutzen zu erreichen. Anhand dieser beiden Angaben – Höhe des Nutzens und Höhe der Kosten – lässt sich sofort erkennen, wie effizient die Therapien sind. Solche Analysen gibt es in Deutschland bislang nicht.

Diese Auswertung liefert dann die Grundlage für die Festlegung eines angemessenen Höchstbetrags: Die Kosten für ein „neues“ Arzneimittel sollten so liegen, dass die bestehende Effizienz nicht verschlechtert wird.

Wichtig ist: Das Institut gibt nur eine Empfehlung ab. Die Entscheidung selbst trifft dann der GKV-Spitzenverband der Krankenkassen. Der Spitzenverband muss dann noch zusätzlich die Entwicklungskosten des Herstellers berücksichtigen. Unser Anliegen ist es, den Prozess, wie wir zu einer Empfehlung kommen, so transparent wie möglich zu halten. Manchmal stecken in einer wissenschaftlichen Methode sehr weitgehende Weichenstellungen, die man ihr auf den ersten Blick nicht ansieht.

„Qualitätsbereinigte Lebensjahre“

Gerade die „qualitätsbereinigten Lebensjahre“ in Großbritannien sind dafür ein gutes Beispiel. Wir wurden dafür kritisiert, dass wir ihnen keine prominente Rolle geben. Qalys werden erzeugt, indem eine geschätzte Verlängerung des Lebens durch eine Therapie mit der vermuteten Lebensqualität verrechnet wird, die Kranke in dieser Zeit haben. Die Gesundheitsökonomen gehen dabei davon aus, dass eine Verlängerung des Lebens und eine Steigerung der Lebensqualität gegeneinander austauschbar sind. Außerdem werden Qalys beliebig addiert, subtrahiert und aufgeteilt. Nehmen wir an, ein Kranker lebt durch eine Therapie bei optimaler Lebensqualität ein Jahr länger, dann entspricht das einem Qaly. Es wäre aber nach dieser Logik ebenfalls ein Qaly, wenn zwölf Menschen jeweils einen Monat Lebenszeit gewännen.

Das Ziel dieser Form von Gesundheitsökonomie besteht dann darin, möglichst viele Qalys für das eingesetzte Geld zu erreichen. Was der einzelne Kranke bekommt und in welcher Situation er sich befindet, bleibt unberücksichtigt. Wenn man jedoch die Bevölkerung fragt, ist es den meisten Menschen keineswegs egal, um welche Schicksale es geht: Nimmt man Qalys als Maß, könnten etwa Potenzmittel pro Qaly viel besser abschneiden als Medikamente für Krebskranke. Sollen die Krankenkassen also lieber Potenzmittel als Krebsmedikamente bezahlen?

Qalys sind zudem ungerecht, weil sie Ältere und Schwerkranke benachteiligen: Da alte und kranke Menschen weniger Lebenszeit gewinnen können, fallen ihre Kosten pro Qaly tendenziell immer höher aus. Kurz: Der Einsatz von Qalys würde gerade die Gruppen von Menschen benachteiligen, die besonders auf Hilfe angewiesen sind. Diese Auswirkungen bleiben hinter der Fassade einer wissenschaftlichen Methode leicht verborgen. Weil wir eine solche Verschleierung vermeiden wollen, sehen unsere Methoden vor, dass die medizinischen Vor- und Nachteile so konkret beschrieben werden, wie ein Arzt sie seinem Patienten erklären würde.

Das Solidarsystem als Basis

Auf diese Weise bleibt auch die Diskussion darüber transparenter, was für Kranke notwendig ist und wo Rationierung beginnt. Nach unserem Verständnis setzt Rationierung erst dann ein, wenn Leistungen ausgegrenzt oder limitiert werden, die medizinisch notwendig und ohne eine echte Alternative sind. Wenn ein Kranker etwas nicht erhält, was ihn ohnehin nicht gesünder macht oder wofür es eine vergleichbare Alternative gibt, ist das keine Rationierung. Das ist eine Beschränkung seiner Wahlfreiheit, die allerdings keine gesundheitlichen Nachteile bedeutet. Die Beschränkung der Wahlfreiheit ist wohl der Preis, den man in einem solidarischen System wie der gesetzlichen Krankenversicherung akzeptieren muss.

Das Konzept unserer Kosten-Nutzen-Bewertung, das Recht des Einzelnen zu betonen, ist nicht unsere Erfindung. Es ist die Basis des Solidarsystems der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung, um das uns viele beneiden. Wir gehen davon aus, dass sich dieses System im heutigen finanziellen Rahmen dauerhaft bewahren lässt, ohne den Anspruch des Einzelnen auf notwendige Behandlungen beschränken zu müssen. Das setzt aber voraus, dass Notwendigkeit objektiv und konsequent definiert wird. Und dass auch für das, was notwendig ist, die Preise angemessen sind.