Ärztetag in Mainz Wir Ärzte sind heute machtlos

Der Präsident der Bundesärztekammer hat nach eigenem Bekenntnis das Tabu gebrochen, das bisher unbegrenzte Leistungsversprechen der Politik nicht in Frage zu stellen: „Wir Ärzte wollen keine Rationierung, aber wir wollen auch nicht für den staatlich verordneten Mangel in den Praxen und in den Kliniken verantwortlich gemacht werden“.

Dies sagte Jörg-Dietrich Hoppe zur Eröffnung des 112. Deutschen Ärztetages in Mainz. In seiner Rede forderte er Politik und Gesellschaft auf, sich der „schmerzhaften“ Diskussion über eine Priorisierung zu stellen. Dies bedeute, dass bei den knappen Mitteln (Deutschland gibt 6,5 Prozent des Bruttoinlandsprodukts für Gesundheit aus, in Skandinavien und Großbritannien sind es über 9 Prozent) eine Art Rangliste von Krankheiten, Diagnose- und Therapiemaßnahmen erstellt werden sollte, die im Rahmen des vorgegebenen Budgets der Krankenkassen noch finanziert werden können.

Hierfür soll ein unabhängig zusammengestellter nationaler „Gesundheitsrat“ Regeln festlegen. Dass Hoppe hiermit giftigste Pfeile in Richtung Gesundheitsministerium schießt, ist klar. Dass eine öffentliche Aufforderung zur Wahrheit über den Stand der Dinge längst überfällig war, ist auch klar. Viel zu lange haben die Leistungserbringer die politische Schönrederei über die Unantastbarkeit der Vollversorgung für alle gedeckt und mit millionenfachen Überstunden, Honorar- und Imageeinbußen kompensiert.

Damit muss jetzt Schluss sein, denn jedes unausgewogene Helfersyndrom führt irgendwann in den eigenen Ruin, seelisch und finanziell. Dass die Politik zum Gegenangriff ausholen wird, steht auch fest. Wieder wird es heißen, ausgerechnet die Bestverdiener schrien am lautesten. Wieder wird versucht werden, die Ärzte als geldgierige Misanthropen darzustellen, denen das Wohl ihrer Patienten nichts bedeute.

Einiges haben Politik und Medien schon dahingehend erreicht, dass die einst so enge Bande zwischen Arzt und Patient an manchen Ecken fasern und dass immer öfter Misstrauen gegen Vertrauen gewinnt. Immer dann aber, wenn ein Ärztegegner selber krank wird und Hilfe benötigt, wird er froh sein, einen zufriedenen, ausgeruhten und finanziell unbelasteten Arzt anzutreffen. Alles andere macht Angst.

Rationierung ist unser Alltag

Hauptthema des Ärztetages wird also sein: Patientenrechte in Zeiten der Rationierung. Mit Rationierung ist gemeint, dass aufgrund des enormen Kostendrucks im Gesundheitswesen nicht mehr alle bisher zur Verfügung stehenden medizinischen Leistungen für alle Menschen angeboten werden (können). Patienten haben aber nach der Sozialrechtrechtsprechung und dem ärztlichen Berufsrecht ein Anrecht auf eine qualifizierte medizinische Versorgung. Was nun aber, gerade in Zeiten der Finanznot, als qualifiziert gilt, darüber entzündet sich seit je her ein Streit.

Fakt ist, dass alleine unsere demographische Entwicklung ein Dilemma zwischen den immens steigenden Versorgungsnotwendigkeiten einer immer älter werdenden Gesellschaft und einer immer dünner werdenden Beitragszahlerdecke gebiert. Zurzeit wird das Problem dieser Unterfinanzierung jedoch fast gänzlich auf den Schultern der sog. Leistungserbringer verdeckt abgeladen. Ärzte, Schwestern, Pfleger, Physio- und Psychotherapeuten müssen den Patienten täglich im Angesicht und in jedem Einzelfall immer wieder mühsam neu erklären, warum diese oder jene medizinische Maßnahme nicht mehr verordnet oder durchgeführt werden kann, warum der langjährig vertraute Betablocker der Firma X auf einmal durch den unbekannten (billigeren) der Firma Y ersetzt werden muss, und warum die Oma Schmitz sechs Monate auf einen Termin beim Neurologen warten muss, obwohl ihr Parkinson bereits seit Wochen aus dem Ruder läuft.

Am Nasenring der Ethik

Politik und Kassen behaupten, speziell in Wahlzeiten - also jetzt -, alles sei nach wie vor für alle da und es seien nach wie vor lediglich die raffgierigen Medizinanbieter das überteuerte Problem. Man nennt dieses Phänomen „verdeckte Rationierung“. Da helfende Berufe oft über ein Übermaß an persönlicher Aufopferungsbereitschaft verfügen, lassen sie sich gemeinhin politisch gut steuern. Der Präsident der Bundesärztekammer formulierte diesbezüglich vor ein paar Jahren den treffenden Satz, die Ärzte würden von der Politik „am Nasenring der Ethik durch die Arena des Gesundheitswesens gezogen“. Gezielte mediale Aufbereitungen korrupten und unredlichen Ärzteverhaltens unterstützen diesen Trend einer perpetuierten Imageschädigung des Mediziners.

Bereits der letzte Deutsche Ärztetag hat 2008 in seinem „Ulmer Papier“ gefordert, das Problem der verdeckten Rationierung in eine öffentlich geführte Diskussion einzubringen und die Etablierung eines offiziell bestellten „Gesundheitsrates“ zur Frage der Priorisierung medizinischer Leistungen in Deutschland einzuführen, wie sie in anderen Ländern bereits länger existiert. Priorisierung bedeutet, dass bestimmte Patienten bestimmte medizinische Leistungen eher, andere Leute später oder vielleicht gar nicht bekommen, je nach Dringlichkeit, Krankheitsstadium oder voraussichtlichem Nutzen. Dies wird von Politikern und Krankenkassen bisher im Brustton der Empörung vehement abgelehnt, weil man sich nach wie vor den unschönen aber unausweichlichen Realitäten des Endes der Vollversorgung für alle nicht stellen will.

Goldene Zeiten in den Siebzigern

Die siebziger Jahre waren noch goldene Zeiten im Gesundheitswesen, gefolgt von den silbernen Jahren der Achtziger und den vielleicht bronzenen der ersten beiden Neunziger. Die Patienten waren gut versorgt, wir Ärzte verdienten reichlich, und auch die Krankenkassen konnten nicht meckern. Seit Mitte der Neunziger sieht es anders aus, heute gänzlich anders. Heute sind aber auch viele Bedingungen anders. So waren beispielsweise in Deutschland 1970 noch knapp drei Viertel der 60-jährigen bis 64-jährigen Männer erwerbstätige Beitragszahler, heute ist es nur noch jeder Dritte dieser Altersstufe.

Im Jahre 1970 betrug die Lebenserwartung eines 60-jährigen Deutschen im Schnitt noch 16 Jahre, heute sind es bereits mehr als zwanzig Jahre. 1970 versorgten noch sechs junge Beitragszahler einen Rentner, 2004 waren es nur noch drei, und im Jahr 2015, wenn die „Babyboomer“ - die geburtenstarken Jahrgänge zwischen 1950 und 1960 - ins Pensionärsalter rücken, kommen auf einen Rentner nur noch 1,6 Beitragszahler. Da die meisten Krankheiten naturgemäß in höherem Lebensalter auftreten, entstehen mehr als die Hälfte aller Gesundheitsausgaben bei Menschen ab 65 Lebensjahren. Je mehr Ältere, desto teurer wird es.

Es werden so allein durch unsere steigende Lebenserwartung die Ausgaben im Gesundheitswesen potenziert, nicht nur summiert Alleine damit ist eine medizinische Vollversorgung für alle auch ohne Berücksichtigung des verteuernden medizinischen Fortschritts nicht mehr machbar. Es kann und darf aber nicht mehr Aufgabe von Ärzten, Schwestern, Pflegern und Therapeuten sein, diese grundlegende gesellschaftliche Problematik alleine aufzufangen, abzuarbeiten und unter Verlust des eigenen Ansehens, Vertrauens, Glücks und Honorars stellvertretend für eine Realitätsverzerrende und Dauerbeschönigende politische Kaste zu verantworten.

In den siebziger Jahren gab es für Leistungen bei gesetzlich Versicherten keine Kostenbegrenzung, also keinen Deckel, kein Budget. Wenn ein Arzt viel arbeitete, dann verdiente er auch viel. Der Nimbus des allzeit bereiten Helfers in Weiß speiste sich aus realer Anschauung. Viele Kollegen, gerade auf dem Land, waren rund um die Uhr für ihre zahlreichen Patienten da. Da war der Doktor aber auch noch wer. Kam er zum Hausbesuch zu Schlaukötters ins westfälische Ochtrup, warteten auf ihn nicht nur sämtliche Medikamentenpackungen der letzten Wochen zur braven Ansicht noch braveren Einnahmeverhaltens, nein, es wartete auch immer eine Kanne Kaffee und ein Heer selbstgebackener Plätzchen auf ihn.

Kam er in die Dorfkneipe, gab es das Bier umsonst, man war ja so stolz, den Doktor als Gast zu begrüßen. War an den einschlägigen Hausbesuchstagen mittwochs und freitags nachmittags die lange Reise spätabends irgendwann beendet, quoll das Auto vor heimischen Spezerei-Geschenken nur so über. Diese Situation der Ärzte, pekuniär und imagebezogen, hielt sich tapfer bis etwa Anfang der neunziger Jahre. Ab da brach es dann stetig ein. Das Einkommen, das Einnehmen von Ansehen und Respekt und das Einssein mit den Patienten.

Mit Seehofer kam der Bruch

Im Jahr 1993 kündigte Horst Seehofer, damals Bundesgesundheitsminister, die Niederlassungssperre für Ärzte an, was sofort in einer panischen Gegenreaktion zu einer beispiellosen Niederlassungswelle bis kurz vor den Stichtag führte, deren Folgen auch heute noch spürbar sind. Alles, was ein Stethoskop halten konnte und eine wie auch immer geartete Approbation in der Schublade hatte, ließ sich plötzlich nieder, aus - durchaus berechtigter - Angst, sonst auf ewig als Befehlsempfänger im Krankenhaus zu versauern. 1996 dann, wieder war es Seehofer, der nächste Schlag ins Gesicht der Ärzte: die Praxisbudgets.

Ab jetzt galt folgende Absurdität, die sich bis auf mehrmals geänderte Bezeichnungen für das immer gleiche Übel bis heute nicht geändert hat: dass nämlich im Prinzip jede Praxis nur bis zu einem bestimmten Betrag abrechnen darf, egal wie viel Patienten sie versorgt. Der Betrag orientiert sich zum Beispiel für alle nach 1993 gegründeten Praxen am Durchschnittswert aller anderen fachgleichen Praxen in einer Region.

Wenn also alle Hausärzte im Ruhrgebiet pro Quartal im Schnitt 800 Patienten behandeln, dann darf der Doktor Simmerath aus Recklinghausen eben auch nur 800 Patienten abrechnen, egal, ob er nun 1000 oder 1500 behandelt hat. Basta. Sein Hausarzt-Kollegen-Konkurrent von nebenan aber, der Doktor Hackenbroich, darf mehr abrechnen. Wie das sein kann? Dr. Hackenbroich ist schon etwas älter und hatte sich bereits 1986 niedergelassen, weshalb für ihn die Fixierung auf den Durchschnittswert der Fachgruppe nicht gilt. Er darf weiterhin das abrechnen, was er schon immer abrechnete.

Dieser innerärztliche Grabenkampf zwischen Alt und Jung, Fachärzten und Hausärzten, Bayern und Sachsen, ist ebenfalls der politischen Strategie einer pekuniären und personellen Entmachtung der Ärzteschaft mit dem seit Äonen erprobten Mittel des „divide et impera“ geschuldet und funktioniert hervorragend. Während das Bundesgesundheitsministerium, gleich welcher politischen Farbe, stereotyp behauptet, die ärztliche Selbstverwaltung backe sich ihre verbrannten Brötchen im verkohlten Ofen des überkommenen Standesdünkels stetig selber, verschweigt sie, dass die Selbstverwaltungsorgane als Körperschaften des Öffentlichen Rechts kaum wirklich eigenen Handlungsspielraum jenseits ministerieller Vorgaben besitzen.

Der Gesundheitstopf hat noch Reserven

Wir stehen heute vor dem Paradox, dass die meisten niedergelassen Ärzte trotz immer höherem Patienten- und Arbeitsaufkommen immer weniger Honorar erhalten, sämtlichen Beteuerungen und Ablenkungsmanövern der Politik zum Trotz. Die zwei, drei Milliarden Euro mehr an Geld, die alle deutschen Kassenärzte kürzlich gemeinsam bekamen, verschwanden so schnell, wie sie gekommen waren, fast gänzlich in den dauerklammen Taschen der ostdeutschen Ärzte, die damit lediglich einen kleinen Teil der ihnen ohnehin seit Jahren geschuldeten Minderhonorare des Osttarifs zurück bekamen. Von Honorarerhöhungen keine Spur.

Dabei gibt es große Reserven: Noch immer gibt es Deutschland kein Präventionsgesetz. Dort, wo mit vergleichsweise wenig Geld der meiste Nutzen für Gesundheit erreicht werden könnte, wird am wenigsten getan. Wir betreiben in Deutschland eine sündhaft teure Endstreckenmedizin, die mit ihren technischen Neuerungen zwar durchaus spannende Einzelergebnisse gezielt, gesamt gesehen aber kaum wirklich mehr Überlebensjahre oder Lebensqualität erreicht, als wenn es sie nicht gäbe.

Noch immer sterben in Deutschland über die Hälfte aller Herzinfarkt- und Schlaganfallpatienten. Würden wir in Deutschland die Blutdruckeinstellung unserer Bevölkerung genauso wichtig nehmen, wie die Amerikaner, gäbe es bei uns zwei Drittel weniger Schlaganfälle. Einfachste Screenings, diese dafür flächendeckend und korrekt durchgeführt, könnten Milliarden Euro Krankheitskosten sparen und etliche gesunde Lebensjahre schenken. Hier ist ein Umdenken in vielerlei Hinsicht dringend nötig.