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Veröffentlicht: 22.09.2016, 10:40 Uhr

Wirkungslose Antibiotika Wie soll das gehen: Resistent gegen Resistenzen?

Die Vereinten Nationen haben die Ära der Antibiotika noch nicht abgeschrieben. Diese Woche ist in New York beraten worden, was die Staaten tun können, um unsere wichtigsten Medikamente zu retten. Wir haben dazu den Leiter des Robert-Kochs-Instituts in Berlin, Lothar Wieler, befragt.

© dpa Antibiotikaverordnung: als Patient soll man Verantwortung übernehmen und die Entscheidung des Arztes kritisch hinterfragen.

Herr Wieler, in vielen afrikanischen und asiatischen Ländern sind Antibiotika frei erhältlich und können dementsprechend weitergegeben werden. In Deutschland wird alles sehr stark überwacht, und doch kommt es zu Resistenzentwicklungen. Woran liegt das?

In Afrika und in Indien ist es tatsächlich so, dass Antibiotika frei verfügbar sind. In diesen Ländern ist aber das Spektrum der verfügbaren Antibiotika eingeschränkt, und oftmals werden Antibiotika eingesetzt, die für relevante Krankheiten nicht optimal passen. Das ist ein sehr komplexes Problem. In Deutschland gibt es mehrere Gründe für die Resistenzentwicklung: Zum einen haben wir - von Transplantationen bis hin zu Prothetik und Hüftgelenksersatz - eine moderne Hochleistungsmedizin. Patienten werden dabei unter Antibiotikaschutz gesetzt, um eine Bakterieninfektion zu vermeiden. Zudem finden die meisten Patienten in Deutschland Antibiotika gut, da sie „böse“ Infektionserreger abtöten oder deren Wachstum hemmen. Daher nimmt man eher ein Antibiotikum zu viel als zu wenig ein.

Auch das Arzt-Patienten-Verhältnis steht in einem Spannungsfeld. Antibiotika werden nicht selten bei milden Krankheiten, wie unkomplizierten Harnwegsinfektionen oder Infektionen der oberen Atemwege, verschrieben, obwohl sie medizinisch nicht indiziert sind. Und dadurch, dass der Antibiotikaeinsatz so hoch ist, folgt ein ganz natürliches Phänomen: Bakterien entwickeln Resistenzen. Die demographische Entwicklung der Altersstruktur führt ebenfalls dazu, dass es in unserer Gesellschaft immer mehr Menschen gibt, die bestimmte altersbedingte Grundkrankheiten aufweisen und häufiger im Krankenhaus behandelt werden. Auch deswegen steigt der Einsatz von Antibiotika zwangsläufig an.

Lothar Wieler, Robert Koch Institut © Andrea Schnartendorff Vergrößern Lothar H. Wieler ist Mikrobiologe und Veterinärmediziner. Seit März 2015 leitet er das Robert-Koch-Institut in Berlin.

Die Antibiotika-Resistenz-Surveillance übernimmt die Erhebung der Resistenzdaten in Deutschland. Wo stehen wir im internationalen Vergleich?

Deutschland steht im internationalen Vergleich im unteren Quartil, wir stehen also relativ gut da. Aber es gibt auch Länder, die noch weniger Probleme mit multiresistenten Erreger haben. Darunter fallen insbesondere die nordischen Länder Europas. In deutschen Krankenhäusern haben wir jährlich 400.000 bis 600.000 nosokomiale Infektionen, 6000 bis 15.000 dieser Vorkommnisse sind auf multiresistente Erreger zurückzuführen. Die Zahl der Menschen, die daran versterben, liegt geschätzt zwischen 1000 und 4000 Patienten.

Wie sehen die Übertragungswege zwischen Menschen und Tieren heute aus?

Beide Wege kommen vor, sowohl vom Mensch auf das Tier als auch vom Tier zum Menschen. Es gibt allerdings keine Zahlen, die die Häufigkeit klar belegen können. Sicher ist, dass die Mehrzahl der multiresistenten Infektionen in der Humanmedizin aus der Humanmedizin kommen, und genauso klar ist, dass in der Tiermedizin die Mehrzahl der multiresistenten Infektionen aus der Tiermedizin stammen. Es gibt jedoch Daten, die ganz klar belegen, dass es hin- und hergeht. Das Problem ist, dass die Erreger oft sehr vielfältig sind. Es gibt viele Faktoren, die betrachtet werden müssen. Die Resistenzgene der Bakterien besitzen zum Beispiel eine bestimmte Mobilität, das heißt, die Antibiotikaresistenzen können untereinander übertragen werden. Darum ist es schwierig, zu bestimmen, wo diese ihren Ursprung haben.

Im Praxisalltag fällt die Diagnostik oft nicht gründlich genug aus. Führt die Devise „zu viele Patienten und zu wenig Zeit“ dazu, dass Ärzte ein Rezept für ein Antibiotikum ausstellen, weil es wesentlich schneller über die Bühne geht, statt sich alternative Therapieansätze zu überlegen?

Dieser Aspekt spielt wahrscheinlich auch eine Rolle. Es gibt Untersuchungen, die zeigen, dass Patienten und Ärzte teilweise aneinander vorbeireden. Attila Altiner von der Universitätsmedizin Rostock hat beispielsweise eine Studie mit Patienten mit oberen Atemwegsinfektionen durchgeführt, die zu niedergelassenen Ärzten gegangen sind, um sich behandeln zu lassen. Die Mehrzahl der Ärzte hatten laut dieser Studie erwartet, dass der Patient zu ihnen kommt, um ein Antibiotikum verschrieben zu bekommen. Bei der Gegenprobe hat man festgestellt, dass dies bei über 80 Prozent der Patienten aber gar nicht der Fall war. Diese Fehlkommunikation beruht auf einer falsch eingeschätzten Erwartungshaltung bei Arzt und Patienten. Eine Rolle spielt sicher auch, dass häufig zu wenig Diagnostik betrieben wird. Das ist unter anderem dem Abrechnungssystem geschuldet, denn eine detaillierte Labor-Diagnostik wird häufig nicht vergütet.

Auch die pharmazeutische Industrie sowie Apotheker dürfen nicht außer Acht gelassen werden, denn sie wollen diese Medikamente verkaufen. Alle Seiten müssen intensiv darüber nachdenken, ob es wirklich unentbehrlich ist, im konkreten Fall ein Antibiotikum zu verschreiben. Das Risikobewusstsein für dieses Medikament muss also wachsen.

Aber vielen Patienten fällt es sicherlich schwer, die Entscheidung des Arztes zu hinterfragen. Als Laie vertraut man dem Experten.

Der Patient ist dafür verantwortlich, die Entscheidung des Arztes kritisch zu hinterfragen. Deshalb sollte man einen Diskurs starten und den Arzt bitten, seine Entscheidung zu begründen. Wenn der Patient allerdings nicht nachfragt und den Entschluss des Arztes kritiklos akzeptiert, kommt er seiner Verantwortung nicht nach. Letztendlich handelt es sich um den eigenen Körper, der mit Medikamenten behandelt werden soll.

Der Versorgungsatlas hat zwischen 2008 und 2015 die Antibiotikaverordnung ausgewertet und festgestellt, dass sie bei unter 15-Jährigen signifikant gesunken und bei älteren Patienten rückläufig ist. Worauf ist diese positive Entwicklung zurückzuführen?

In Deutschland werden seit vielen Jahren jede Menge Maßnahmen durchgeführt: Die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie, das Krankenhausstrukturgesetz und diverse Schulungen von Ärzten wie Antibiotic Stewardship sind nur einige davon. Auch Aufklärungskampagnen werden zunehmend gefördert. Es sind viele Dinge geschehen, die, so hoffen wir, zu den erfreulichen Ergebnissen beigetragen haben. Allerdings werden wir vermutlich erst in ein paar Jahren belegen können, dass die Interventionen Grund für die positive Entwicklung sind und nicht andere Faktoren eine Rolle gespielt haben.

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Was will das Projekt „Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation“ erreichen?

Dieses Projekt läuft seit gut anderthalb Jahren und beruht hauptsächlich darauf, dass wir informieren, weiterbilden und für das schwierige Thema sensibilisieren möchten. Zum ersten Mal in Deutschland werden verschiedene Akteure gemeinsam betrachtet: Landwirte, Tier-, Klinik- und Hausärzte, Patienten und Reisende sollen mit diesem Projekt landesweit erreicht werden. Mit Hilfe von Befragungs- und Erhebungstools wollen wir verstehen, warum Antibiotika eingesetzt werden und woher sich die einzelnen Zielgruppen informieren. Dadurch, dass wir tier- und humanmedizinische sowie landwirtschaftliche Welten gemeinsam betrachten, können wir sie vergleichen und feststellen, ob Maßnahmen wirklich wirken. Wir gehen davon aus, dass wir über einen Zeitraum von mindestens zwei Jahren eine phantastische Informationsquelle gesammelt haben werden, die es in Europa bislang so nicht gegeben hat.

Oft hört man, dass wir in ein Zeitalter vor dem Penicillin fallen werden, falls sich an der globalen Antibiotika-Krise nichts ändert. Wie ernst sollten man derart düstere Prophezeiungen nehmen?

Es wird sicherlich Einzelfälle geben, in denen Menschen nicht mehr behandelt werden können. Die gibt es heute schon, und diese werden womöglich zunehmen. Es gibt allerdings eine ganz entscheidende Veränderung, und das sind die verschiedenen Pläne auf globaler Ebene. Immer mehr Staaten verpflichten sich, Maßnahmenkataloge zu entwerfen und ihr Verhalten zu verändern. In China war es beispielsweise bis vor kurzem so, dass der Einsatz von Antibiotika in der Landwirtschaft sehr wenig kontrolliert wurde. Inzwischen ist vielen Ländern bewusst geworden, dass es so nicht mehr weitergehen kann. Das ist wichtig, denn die Globalisierung beschleunigt die Ausbreitung multiresistenter Bakterien.

Das Problembewusstsein ist in den letzten Jahren dramatisch gewachsen. Bereits in den achtziger Jahren hat die Weltgesundheitsorganisation beschrieben, dass die Gesellschaft mit einem Resistenzproblem konfrontiert wird. Aber bis heute gab es noch nie so viele Reaktionen auf der Welt. Damit ist aus meiner Sicht ein Erfolg in Sichtweite.

Die Fragen stellte Miray Caliskan.

Die Weltbank macht die Rechnung des Antibiotika-Versagens auf

Die Bedrohung, die von „Superbugs“ ausgeht - resistenten Keimen -, ist n diesem Mittwoch (21. September 2016) auf der UN-Generalversammlung in New York diskutiert worden. Neben HIV, nichtübertragbaren Krankheiten und Ebola hat man zum vierten Mal in der Geschichte der Vereinten Nationen ein Gesundheitsthema auf einer Generalversammlung besprochen. Immer öfter drängt sich das Problem der antimikrobiellen Resistenzen (AMR) in den Vordergrund. Wie essentiell es ist, kann man auch dem neuen Bericht der Weltbank entnehmen, der diese Woche veröffentlicht wird. Titel: „Arzneiresistente Infektionen - eine Bedrohung für unsere wirtschaftliche Zukunft“. Demnach werden heute 50 Prozent der Antibiotika weltweit falsch eingesetzt. Laut einer Studie der amerikanischen Centers for Disease Control and Prevention werden ein Drittel von 150 Millionen Antibiotika jährlich unnötigerweise verschrieben. Bei mehr als 60 Prozent der in Afrika und Asien erhältlichen Antibiotika handelt es sich um gefälschte Medikamente. Schätzungsweise 63.000 bis 240.000 Tonnen Antibiotika werden weltweit in der Landwirtschaft eingesetzt. Keine kurzlebigen Pläne oder gar „Wunderheilmittel“ könnten das Auftreten von antimikrobiellen Resistenzen minimieren oder deren Ausbreitung eindämmen. Vielmehr sei ein globaler Plan über mehrere Jahrzehnte vonnöten, um effiziente Lösungen zu finden.

In Zusammenarbeit mit der Welttiergesundheitsorganisation (OIE) und der Welternährungsorganisation (FAO) hat man bereits früher einen „Global Action Plan“ aufgesetzt. Diesem Plan wurde zwar im Rahmen des World Health Assembly im Mai vergangenen Jahres zugestimmt, aber die Umsetzung der Maßnahmen liegt in der Verantwortung der einzelnen Regierungen. Die Weltgesundheitsorganisation, OIE und FAO können zwar technische Dienstleistungen wie Kontrolldaten und Analysen zur Verfügung stellen, aber die Organisationen haben dem Bericht zufolge weder die Mittel noch die Befugnis, in einzelnen Ländern Maßnahmen zu ergreifen.

Kostspielige Untätigkeit

Der Global Action Plan umfasst fünf Ziele, die weltweit koordiniert werden müssen: Daten über antimikrobielle Resistenzen sammeln und international teilen, Infektionen eindämmen (beispielsweise durch verstärkte Hygiene), den Gebrauch von Antibiotika optimieren (nur durch qualifizierte Fachkräfte anwenden), antimikrobielle Resistenzen besser verstehen (Öffentlichkeitsarbeit) und wirtschaftliche Investitionen fördern (Forschungskollaborationen mit Entwicklungsländern).

In dem Bericht wird gefordert, dass Mediziner sich an Anwendungsstudien beteiligen, „graue“ medizinische Literatur und lokale Studien sollten veröffentlicht werden, um Wissenslücken zu schließen. Elektronisch-medizinische Datenpools sind das Ziel. Durch Zugriff auf die Datenbanken könne der Gebrauch und Missbrauch von Antibiotika erfasst und auf internationaler Ebene verglichen werden. Zudem sollten „Antimicrobial Stewardship Programme“ gefördert werden. Auch neue Gesetze und Verschreibungspflichten werden im Kampf gegen Missbrauch - auch in Landwirtschaft und Tiermedizin - eingefordert.

Wird nichts unternommen, könnte das der Weltbank zufolge bis zum Jahr 2050 mit 1,2 Milliarden Dollar jährlich an Zusatzkosten zu Buche schlagen, bei einem niedrigen Resistenz-Niveau mit „lediglich“ 330.000 Millionen Dollar. Jede Verzögerung erhöht unvermeidlich die Kosten. In diesem Szenario wären am meisten die Länder mit niedrigem Einkommen betroffen, ihr Wirtschaftswachstum würde die größten Defizite erleiden. Die Kluft zwischen den Ländern würde damit weiter wachsen. (Miray Caliskan)

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