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Immuntherapie : Die Schattenseiten der neuen Krebsmedizin

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Viele individuelle Heilversuche

In Deutschland sind bislang drei Checkpoint-Hemmer gegen vier Krebserkrankungen zugelassen worden. Die Zulassung erstreckt sich nur auf die fortgeschrittenen Stadien dieser Krebserkrankungen. Behandelt werden schwarzer Hautkrebs, kleinzellige Bronchialkarzinome, Nierenzellkarzinome und Hodgkin-Lymphome. Weil die Therapie bei vielen Patienten recht gut wirkt, werden auch immer mehr Krebspatienten außerhalb der genannten Zulassungen im Rahmen individueller Heilversuche behandelt. Ein Teil der ans Paul-Ehrlich-Institut gemeldeten Verdachtsfälle bezieht sich auf diesen sogenannten Off-Label-Gebrauch.

Über 900 Einzelfallberichte zur Checkpoint-Hemmung erreichten das Paul-Ehrlich-Institut in Langen.
Über 900 Einzelfallberichte zur Checkpoint-Hemmung erreichten das Paul-Ehrlich-Institut in Langen. : Bild: Wolfgang Eilmes

Die in Deutschland zugelassenen Checkpoint-Hemmer fallen in zwei Kategorien. Ipilimumab ist ein CTLA-4 Hemmer, Nivolumab und Pembrolizumab sind jeweils PD-1-Hemmer. Doch was ist der Unterschied zwischen diesen beiden Kategorien? T-Lymphozyten stürzen sich nicht Hals über Kopf in eine Immunreaktion. Wenn sie ein fremdes Antigen erkennen, lassen sie sich die Notwendigkeit, darauf zu reagieren, von einem zweiten Signal bestätigen. Über ein drittes Signal drosseln sie den Prozess wieder, damit jede Immunreaktion ein Ende hat.

Immunzellen attackieren den Tumor

Das Protein, das die Aktivität der T-Zellen wieder reduziert, heißt CTLA-4. Ipilimumab ist ein therapeutischer Antikörper gegen CTLA-4. Er verhindert, dass die Immunreaktion wieder abgebremst wird. Die Immunzellen bleiben länger im Rennen und attackieren den Tumor. Mit den Proteinen PD-1 und PDL-1 schützen sich die Zellen des Körpers vor Kollateralschäden.

Wenn diese beiden Proteine aufeinandertreffen, treten die T-Zellen ebenfalls auf die Bremse. Krebszellen nutzen dieses Prinzip für ihre Immuntoleranz. Sie entgehen dem Angriff des Immunsystems, indem sie PDL-1 auf ihrer Oberfläche anreichern, das dann von dem PD-1 auf den T-Lymphozyten erkannt wird. Dadurch wird das Immunsystem ausgebremst. Die therapeutischen Antikörper Nivolumab und Pembrolizumab verhindern dies, indem sie an PD-1 binden.

Kombinationen sind gefährlicher, wirken aber auch besser

Weil die zugelassenen Checkpoint-Hemmer unterschiedliche Wirkmechanismen haben, können sie einzeln oder in Kombination verabreicht werden. Die Kombination wirkt besser als die Einzeltherapie, hat aber auch mehr Nebenwirkungen. In einer Phase-3-Studie mit 945 noch nicht behandelten Melanom-Patienten entwickelten 55 Prozent der Teilnehmer mit der Kombination aus Ipilimumab und Nivolumab schwere bis lebensbedrohliche Nebenwirkungen, 36 Prozent der Patienten mussten die Kombinationstherapie deswegen abbrechen.

Mit Nivolumab entwickelten 16 Prozent der Behandelten schwere bis lebensbedrohliche Nebenwirkungen, mit Ipilimumab 27 Prozent, berichtet eine internationale Forschergruppe im „New England Journal of Medicine“. Auch das Risiko für lebensbedrohliche Herzerkrankungen ist mit der Kombination größer als mit den Einzelwirkstoffen.

Auch kleine Symptome ernst nehmen

Douglas Johnson vom Vanderbilt-Ingram Cancer Center in Nashville und seine Kollegen haben ermittelt, dass bei einer Kombinationsbehandlung einer von 370 Patienten mit einer Myokarditis rechnen muss, bei der Behandlung mit Nivolumab allein einer von 1666 Patienten („New England Journal of Medicine“)

Bemerkenswert ist auch, dass die Autoimmunreaktionen rasch oder erst nach Wochen und Monaten auftreten können. Auffällig ist zudem, dass einige Reaktionen zunächst harmlos wirken, dann aber schnell eskalieren. Viele Ärzte fordern daher, Patienten bei einer Checkpoint-Hemmung engmaschiger als bei anderen Krebstherapien zu überwachen und selbst vermeintliche Bagatellsymptome ernst zu nehmen. Die Ärzte werden erst in ein paar Jahren sicher wissen, wie das ganze Spektrum der Nebenwirkungen bei der Checkpoint-Hemmung tatsächlich aussieht.

Quelle: F.A.Z.

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