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Zweifelhaftes Kortison : Fatale Spritzen

  • -Aktualisiert am

Kortison unterdrückt das Immunsystem. Aber nicht nur das kann zu Komplikationen führen. Bild: Science Photo Library

Wenn der Rücken schmerzt oder das Knie zwickt, verabreichen Ärzte gern Kortison. Auch die Patienten glauben, das hilft. Doch oft stimmt das nicht, und es kann sogar ziemlich ernste Folgen haben.

          Dass sie der Fall schwer erschüttert hat, ist aus dem Artikel unschwer herauszulesen, den die Infektiologin April Pettit vor fünf Jahren in „The New England Journal of Medicine“ veröffentlicht hat. Wer hätte mit diesem tragischen Verlauf auch rechnen können? Als sich der fünfzigjährige Mann im September 2012 in der Universitätsklinik im amerikanischen Nashville vorstellte, sah für die Ärztin und ihre Kollegen eigentlich alles nach einer klassischen Hirnhautentzündung aus.

          Der Patient klagte über Kopf- und Nackenschmerzen, dazu Übelkeit und Müdigkeit. Die zahlreichen Abwehrzellen in der Gehirnflüssigkeit sprachen ebenfalls für die Diagnose einer bakteriellen Meningitis. Ein Routinefall, dachten die Ärzte und schickten den Mann mit einer Packung Antibiotika nach Hause. Eine Woche später stand er mit noch heftigeren Kopfschmerzen erneut vor der Tür. Als man endlich den Grund dafür gefunden hatte, antwortete er schon nicht mehr. Die Antibiotika hatten nichts bewirkt, ein Pilz war die unerwartete Ursache der Symptome. Drei Wochen später war der Patient tot.

          Verantwortlich war der Schimmelpilz Aspergillus. Wie war er überhaupt in die Gehirnflüssigkeit gekommen? Wie hatte er ein Abwehrsystem überwunden, das im Normalfall locker mit ihm fertig wird? April Pettit befragte die Verwandten, ob zuvor irgendetwas Besonderes vorgekommen sei. Ja, wurde ihr berichtet, der Kranke habe wegen seiner Schmerzen Kortison-Spritzen in den Rücken erhalten. Das ist eine Therapie, der sich Jahr für Jahr Millionen Patienten unterziehen. Doch der Ärztin kam ein böser Verdacht, sie ließ sofort die Behörden alarmieren.

          Es dauerte nur kurze Zeit, bis sich herausstellte, dass dies kein Einzelfall war. Untersuchungen ergaben, dass sich bei derartigen Kortison-Behandlungen weitere 290 Patienten Infektionen von Gehirn, Rückenmark und Umgebung zugezogen hatten. 61 von ihnen waren daran gestorben. Auch die Ursache konnte gefunden werden: Die Lösung in den Spritzen war beim Hersteller mit dem Pilz verseucht worden.

          Schneller Erfolg mit oft fatalen Folgen

          Nicht wenige Experten sind allerdings der Ansicht, dass dies nur die halbe Wahrheit ist. Sie glauben, dass schon die Kortison-Spritze selbst das Problem war. Denn eine der markantesten Eigenschaften des körpereigenen Hormons Cortisol und seiner künstlichen Ableger ist ihre Wirkung auf das menschliche Immunsystem. Nach einer solchen Injektion sinkt nicht nur die Zahl der Abwehrzellen, sie werden auch träger und kommunizieren weniger untereinander. Das macht das Medikament einerseits attraktiv. Denn mit dem Immunsystem unterdrücken die Glukokortikoide oder Steroide, wie die ganze Wirkstoffgruppe genannt wird, gleichzeitig auch schmerzhafte Abwehrreaktionen wie Entzündungen. Die spielen nicht nur bei Rückenproblemen, sondern auch bei vielen anderen orthopädischen Krankheiten eine Rolle. Bei einem Bandscheibenvorfall sorgen sie dafür, dass der geschwollene Nerv im verengten Knochenkanal noch weniger Platz hat. Ist eine Sehne betroffen, sind sie das stechende Warnsignal, mit dem der Körper gegen eine Überlastung protestiert. Ein verschlissenes Gelenk macht sich besonders unangenehm bemerkbar, wenn es mit einer Entzündung reagiert. Kortison, so das Kalkül der Orthopäden, ist deshalb in der Lage, all diese Symptome zu lindern und den Patienten zufriedenzustellen.

          Manchmal sind die Folgen allerdings fatal. Kurz vor dem Bekanntwerden des amerikanischen Desasters berichteten die Orthopäden Christian Holland und Christina Otto-Lambertz im „Deutschen Ärzteblatt“ beispielsweise über den Fall einer 74-jährigen Deutschen. Ein Neurochirurg hatte ihr mehrfach Kortison in den Rücken gespritzt. Zwei Tage nach der letzten Injektion tauchte sie mit gelähmten Beinen in der Notfallaufnahme auf. Mit der Nadel waren auch Bakterien in den Körper gedrungen und hatten im Rückenmarkskanal und in der benachbarten Muskulatur eitrige Abszesse gebildet. Diesmal hatte es gar keine verseuchte Injektionsflüssigkeit gebraucht, die Erreger hatten die Spritze nur als Einfallstor benutzt. „Egal wie sauber wir als Orthopäden desinfizieren und spritzen – wir können auf der Haut immer nur eine Verminderung der Bakterienzahl erreichen“, sagt Otto-Lambertz, die als Oberärztin an der Universitätsklinik Köln arbeitet. „Die Gefahr, Erreger mit der Injektion in die Tiefe zu verschleppen, ist deshalb sehr hoch.“

          Ärzte greifen zu häufig und zu schnell zur Spritze

          278 Mal hatten Gutachter und Schlichter der Bundesärztekammer zwischen 2005 und 2009 mit derartigen Fällen zu tun. Doch an sie wendet sich nur ein Bruchteil der Patienten. Christian Holland, selbst Mitglied einer solchen Kommission, und Christina Otto-Lambertz forderten deshalb schon damals mehr Vorsicht unter den Kollegen. Viele Ärzte würden leider zu häufig und zu schnell zur Spritze greifen. „Es besteht somit die Situation einer nicht vertretbaren Gefährdung der Patienten“, lautet das Fazit der Autoren. Daran hat sich in der Zwischenzeit leider wenig geändert. Wie oft Mediziner in Knie, Sehnen und Rücken spritzen, wird nach Auskunft der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zwar nirgendwo erfasst. Dasselbe gilt für die Zahl der dabei verursachten Komplikationen. Festgehalten ist jedoch die Zahl der Tagesdosen an Kortison-Präparaten, die die niedergelassenen Orthopäden zu Injektionszwecken in den Apotheken bestellen. Sie hat allein in den letzten sieben Jahren in Deutschland um rund ein Drittel zugenommen.

          Verdoppelt hat sich im vergangenen Jahrzehnt auch die Zahl der Bandscheiben-Infektionen, die durch Operationen, aber eben auch durch solche Spritzen hervorgerufen werden können. „Früher war eine solche Spondylodiszitis als Rarität verschrien“, sagt Otto-Lambertz, „heute trifft das schon lange nicht mehr zu.“ Bei bis zu jeder tausendsten Rückeninjektion, schätzt man, ist mit einer solchen Infektion oder ähnlich schweren Komplikationen wie Rückenmarksabszess, Gehirnhautentzündung oder Querschnittslähmung zu rechnen. Bei jeder fünfzigsten bis hundertsten Spritze dringen Bakterien mit weniger schweren Folgen Richtung Rückenmark vor.

          Wie häufig Keime auf diese Weise auch ins Kniegelenk gelangen, ist eigentlich gar nicht zu ermitteln. Das berichteten jedenfalls Wissenschaftler des Cochrane Netzwerks 2015 nach einer kritischen Prüfung aller wissenschaftlichen Daten. Denn bisher hat das niemand bei entsprechend großen und aussagekräftigen Patientengruppen überprüft. Aber auch hier können die Folgen verheerend sein: Der Orthopäde Shai Shemesh hat sechs solcher Pechvögel behandelt. Alle wurden am Knie operiert, berichtete er 2011 im Journal der israelischen Ärzte-Organisation, die Mehrzahl sogar mehrfach, einer verlor sogar das Bein. Trotz Therapie, schreibt Shemesh, können die verursachten Schäden an den Gelenken zu bleibenden Behinderungen führen.

          Ob man Kortison nimmt oder Wasser, macht kaum einen Unterschied

          Bislang gehen die Orthopäden wenig präzise davon aus, dass nach unter dreitausend bis fünfzigtausend Injektionen eine solche Komplikation zu erwarten ist. Zieht man in Betracht, dass in ihren Praxen hierzulande jährlich geschätzte zwanzig Millionen Kortison-Spritzen gesetzt werden, würde sich allein dies auf bis zu siebentausend Betroffene addieren. In den offiziellen Krankenhausstatistiken ist in den vergangenen zehn Jahren parallel zu der Zunahme der Steroidinjektionen auch die Zahl solcher Gelenkinfektionen um dreißig Prozent angestiegen. „Eine Spritze ins Knie ist keine harmlose Prozedur und sollte nicht leichtfertig vorgenommen werden“, warnt Shemesh, „vor allem, wenn man bedenkt, dass ihr langfristiger Nutzen fraglich ist.“

          Letzteres konnten im Frühjahr wieder einmal Rheumatologen vom Bostoner Tufts Medical Center in der Fachzeitschrift „Jama“ belegen. Sie hatten 140 Arthrose-Patienten zwei Jahre lang entweder regelmäßig Kortison oder Wasser ins Knie gespritzt. Ergebnis: An den Schmerzen hatte das Kortison langfristig nichts geändert. Knorpelverlust und Gelenkverschleiß waren dagegen in dieser Patientengruppe ein kleines Stück weiter fortgeschritten.

          Bei Rückenleiden ist die Bilanz noch ernüchternder

          Bei Rückenleiden ist die Bilanz noch ernüchternder. Jan Hildebrandt, einst Chef der Schmerzmedizin der Universitätsklinik Göttingen, war 2011 an einer entsprechenden Cochrane-Analyse beteiligt. Sinnvoll erschien ihm und seinen Kollegen eine solche Spritze nur unter einer einzigen Voraussetzung: wenn sich bei einem akuten Bandscheibenvorfall der gequetschte Nerv entzündet und der Schmerz in Arme oder Beine zieht. Bei chronischen Rückenleiden dagegen, schrieben sie, sei eine Spritze in der Regel die falsche Wahl. Dies gelte unabhängig davon, ob sie in die Wirbelgelenke, in die Muskulatur oder als sogenannte epidurale Injektion auf die Dura, die Haut des Rückenmarks, gesetzt wird: „Die meisten Kortikoidinjektionen“, sagt Hildebrandt, „sind überflüssig und wirkungslos und werden oft auch noch auf die falsche Art und Weise gegeben.“ Ohne Gegenkontrolle auf dem Röntgenschirm zielen die meisten Ärzte regelmäßig daneben. Schnell mal zwischen Tür und Angel, sagt Hildebrandt, lasse sich eine Spritze eben nicht verabreichen, allein schon wegen der nötigen Sterilität.

          Es gibt noch weitere unerwünschte Effekte bei dieser Art der Behandlung. Der Endokrinologe und Klinikdirektor Martin Reincke bekommt sie in seiner Ambulanz an der Ludwig-Maximilians-Universität München seit fünf Jahren immer häufiger zu sehen: Patienten mit aufgedunsenem und gerötetem Gesicht, die wegen Muskelschwäche nur noch mit Mühe aus dem Stuhl hochkommen, infektanfällig sind und häufig hohe Blutdruckwerte und schlecht verheilende Wunden haben. Das sind die typischen Anzeichen eines Cushing-Syndroms, eines Glukokortikoid-Überschusses. Das Steroid wird nach den Injektionen über Tage und Wochen hinweg aus Gelenk oder Wirbelsäule freigesetzt, sickert in die Blutbahn und verteilt sich im Körper. Dort wirkt es als Stress- und Alarmhormon. Unter seinem Einfluss wird in Knochen und Muskeln Eiweiß abgebaut, um Energie bereitzustellen. Das Steroid treibt den Blutdruck und Zuckerspiegel nach oben, macht das Gehirn wach und reaktionsbereit.

          Nach einer Spritze braucht das Cortisolsysem vier Wochen, um sich zu erholen

          Ein zweites Problem: Selbst wenn kleinere Dosen gegeben werden, kann der scheinbare Hormonüberschuss die körpereigene Glukokortikoid-Produktion zum Erliegen zu bringen. Schon nach einer einzigen intraartikulären Spritze braucht das menschliche Cortisolsystem bis zu vier Wochen, um sich zu erholen. Ähnliches gilt für Injektionen am Rücken. Für plötzliche Stresssituationen ist der Betroffene dann manchmal nicht mehr gerüstet, es kommt zum akuten Cortisolmangel. Der wiederum kann zu einer sogenannten Addison-Krise mit Blutdruckabfall, Schock oder sogar Koma führen. „Das Schlimmste ist, dass die meisten Patienten nichts von dieser Gefahr ahnen, weil sie auf solche Nebenwirkungen selten hingewiesen werden“, sagt Martin Reincke.

          Trotz allem, was man inzwischen weiß, schwören viele Betroffene und Ärzte immer noch auf Kortisonspritzen. Weil eine Spritze, wie der Rheumatologe David Felson von der Bostoner Harvard University einräumt, gezielt eingesetzt, vielen Arthrose-Patienten zumindest über akute Schmerzzustände hinweghelfen kann. Aber sie sollte eben keine Dauerlösung sein. Selbst nach einer Anwendung am Rücken, bei der sogar solche Kurzzeiteffekte fraglich sind, wird der Patient nach einer Kortison-Injektion wahrscheinlich zufriedener die Praxis verlassen. Auch wenn man Spritzen ins Knie mit reinem Wasser füllt, zeigen Studien, geht es jedem Dritten danach besser – so groß ist der Placeboeffekt.

          Gespritzt macht Kortison im ersten Moment Arzt und Patient allzu leicht glücklich. Der mögliche Ärger beginnt erst später, wenn der Betroffene die Praxistür längst hinter sich geschlossen hat.

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