Insomnie Auf der Suche nach der geruhsamen Nacht

Eine geruhsame Nacht wünschen sie sich vergeblich - jeden Abend aufs neue. Während alles um sie herum schläft, liegen sie wach im Bett, ärgern sich, daß sie nicht einschlafen können, und fürchten die Müdigkeit am nächsten Morgen. Menschen, die unter Schlaflosigkeit leiden, empfinden die Beeinträchtigungen am Tage als das Schlimmste und setzen sich deshalb immer mehr unter Druck, schlafen zu müssen. „Primäre Insomnie“ lautet die Diagnose für den, der mindestens einen Monat lang mehrmals wöchentlich Schwierigkeiten beim Ein- oder Durchschlafen zu beklagen hat, seinen Schlaf als nicht erholsam beurteilt und sich dadurch im Alltag stark beeinträchtigt fühlt.

Von einer „sekundären Insomnie“ spricht man, wenn die Schlaflosigkeit Symptom einer organischen oder psychiatrischen Erkrankung ist, wie das etwa bei der Schilddrüsenüberfunktion oder einer Depression der Fall ist. Dann gilt es, die Grunderkrankung zu behandeln und so die Schlafbeschwerden zu beseitigen. Rund zehn Prozent der Bevölkerung leiden an einer chronischen - primären oder sekundären - Insomnie, quälen sich also mindestens sechs Monate mit ihrer Schlaflosigkeit oder einem nicht erholsamen Schlaf.

Insomnie als Risikofaktor für Depression

Daß hinter der Schlaflosigkeit oft eine Depression steckt, ist lange bekannt, nicht aber, daß auch die Umkehrung möglich ist. „Menschen, die an einer primären Insomnie leiden, haben ein zwei- bis vierfach erhöhtes Risiko, in der Folge eine Depression zu entwickeln“, berichtete Dieter Riemann von der schlafmedizinischen Abteilung der Universität Freiburg auf dem Jahreskongreß der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde vergangene Woche in Berlin. Riemann führte 14 Studien an, die Insomnie als Risikofaktor für das Auftreten einer Depression identifizierten. Zudem kann chronische Schlaflosigkeit im Alltag Leib und Leben gefährden.

Göran Hajak von der Psychiatrischen Universitätsklinik Regensburg präsentierte Forschungsergebnisse, denen zufolge das Risiko für einen Unfall mit schwerer Verletzung bei chronischen Insomniepatienten fünfmal so hoch ist wie in der Normalbevölkerung. Um Folgeerkrankungen sowie Unfälle zu vermeiden und das Leiden der Schlaflosen zu beenden, rät Riemann zu einem gestuften Behandlungskonzept. Zunächst gelte es, die Regeln der „Schlafhygiene“ einzuhalten. Dazu gehört, nachts nicht auf die Uhr zu schauen, außerdem eine regelmäßige körperliche Aktivität, Verzicht auf koffeinhaltige Getränke nach dem Mittagessen und besonders auf Alkohol vor der Schlafenszeit. „Denn sobald seine Wirkung nachläßt, entwickelt das vegetative System eine Gegenregulation mit dem Ergebnis, daß man mitten in der Nacht hellwach ist“, erklärte Hajak die Wirkung des Rauschmittels.

„Rebound-Effekt“ begünstigt Abhängigkeitsverhältnis

Sind Faustregeln wie diese erfolglos, gibt es für die primäre Insomnie im wesentlichen zwei Therapiemöglichkeiten - Medikamente und Psychotherapie. Über die Reihenfolge in der Anwendung sind sich die Experten uneins, wie auf dem Kongreß deutlich wurde. Die einen beginnen mit einer pharmakologischen Behandlung, um der Chronifizierung der Schlafbeschwerden vorzubeugen, die anderen setzen diese nur als Ultima ratio ein und bevorzugen einen psychotherapeutischen Einstieg.

Die pharmakologische Behandlung hat den Vorteil, daß sie rascher wirkt als psychotherapeutische Verfahren, aber auch den Nachteil, daß die Schlafbeschwerden häufig wieder auftreten, sobald das Medikament abgesetzt ist. Bei den traditionell eingesetzten Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten ist die Störung dann häufig sogar noch stärker ausgeprägt - man spricht von einem sogenannten „Rebound-Effekt“, der eine Abhängigkeitsentwicklung begünstigt. Aufgrund ihrer muskelentspannenden Wirkung ist zudem vor allem bei älteren Patienten die Sturzgefahr erhöht. „Neuere Vertreter dieser Medikamentengruppe haben die Nebenwirkungen deutlich seltener“, berichtete Hajak aus eigener klinischer Erfahrung. Als Mittel der zweiten Wahl bezeichnete er die sedierenden Antidepressiva, weil ihre Nebenwirkungen von Patient zu Patient sehr unterschiedlich und für den Arzt deshalb schwerer handhabbar seien.

Erhöhte Cortisolausschüttung häufig bei Insomnie

Während mit Medikamenten vorrangig die Symptomatik der Schlaflosigkeit behandelt wird, zielt die Psychotherapie auf eine kausale Behandlung der primären Insomnie. Die Ursache der Schlaflosigkeit scheint eine gesteigerte Erregung und Anspannung auf verschiedenen Ebenen zu sein: Eine erhöhte Cortisolausschüttung ist bei Menschen mit chronischer Insomnie häufig festzustellen - ein verläßlicher Indikator für Streß. Dazu gesellen sich emotionale Anspannung und eine mentale Überaktivität in der Nacht. Betroffene beklagen häufig, sie könnten nachts nicht „abschalten“. Tatsächlich hat man im Gehirn der Schlaflosen nachts eine erhöhte Nervenzellaktivität nachweisen können.

Mit einem Bündel an Maßnahmen setzt die kognitive Verhaltenstherapie genau dort an: Methoden wie das autogene Training oder die progressive Muskelrelaxation sollen für Entspannung sorgen. Für Hajak sind dies Pflichtübungen, da ihr Effekt vielfach erwiesen ist. Allerdings sei hier Geduld gefragt, denn die Wirkung entfalte sich erst allmählich, warnte er. Mit dem Verfahren der Stimuluskontrolle soll die Assoziation „Bett ist gleich Schlaf“ wiederhergestellt werden, die offenbar vielen Schlaflosen abhanden gekommen ist, weil sie im Bett lesen, fernsehen oder gar arbeiten.

Nächtliches Grübeln sollte verhindert werden

Das Bett sollte der Sexualität und dem Schlaf vorbehalten sein, sagen die Schlaftherapeuten. Da der biologische Rhythmus chronisch Schlafgestörter aus dem Gleichgewicht geraten ist, wird zunächst eine stark verkürzte Bettzeit angeordnet. Die psychotherapeutische Anweisung, im Bett so lange wie möglich wach zu bleiben, ist eine sogenannte paradoxe Intervention und unterwandert das verzeifelte Bemühen der Betroffenen, den Schlaf zu erzwingen. Nächtliche Grübeleien sollen verhindert werden, indem man vor dem Schlafengehen Unerledigtes und Sorgen, die durch den Kopf geistern, niederschreibt und Ideen zu einem geeigneten Umgang gleich mitnotiert. Das sind nur einige der verhaltenstherapeutischen Techniken in der Behandlung der Schlaflosigkeit.

Sowohl geeignete Medikamente wie die Benzodiazepin-Rezeptor-Agonisten als auch die kognitive Verhaltenstherapie sind in der Behandlung der primären Insomnie effektiv, darin sind sich die Experten einig. Wie eine Übersicht im „New England Journal of Medicine“ (2005; 353; 803-10) gezeigt hat, ist eine nachhaltige Wirksamkeit von sechs Monaten und länger über den Behandlungszeitraum hinaus allerdings nur bei der kognitiven Verhaltenstherapie erwiesen. An aussagekräftigen Daten zu Langzeiteffekten der pharmakologischen Therapie mangelt es noch.