22.09.2009 · Amerika gibt mehr Geld für die Gesundheit seiner Einwohner aus als andere Nationen. Tatsächlich werden die Menschen immer gesünder. Gleichzeitig steigen die Kosten für das Gesundheitswesen seit Jahren. Was Ökonomen dazu herausgefunden haben, ist nur bedingt hilfreich.
Von Claus Tigges
© Alfons Holtgreve
Barack Obama kämpft leidenschaftlich um einen Umbau des amerikanischen Gesundheitswesens. Es ist eines der wichtigsten, wenn nicht gar das wichtigste Vorhaben seiner Präsidentschaft. Besser soll die Versorgung der Amerikaner mit Gesundheitsdienstleistungen und Arzneimitteln werden, außerdem erschwinglicher und vor allem: für alle erreichbar. Auch die rund 46 Millionen Menschen zwischen New York und San Francisco, die derzeit noch keinen Krankenversicherungsschutz haben, sollen in den Genuss eines solchen kommen.
Zu den vielen Argumenten, die Obama vorträgt, zählt der schnelle Kostenanstieg im Gesundheitswesen. Seit Jahren steigen diese Kosten viel schneller als die allgemeine Teuerung, und ebenso rasant klettern die Versicherungsprämien in die Höhe. Amerika gibt viel mehr Geld aus für den Erhalt und die Wiederherstellung der Gesundheit seiner Einwohner als andere Industrienationen. Gesünder sind die Bürger trotzdem nicht.
Mehr Wettbewerb zwischen den Versicherungen, angeheizt durch eine zusätzliche staatliche Krankenversicherung, soll nach dem Willen des amerikanischen Präsidenten Abhilfe schaffen und Leistungen erschwinglicher machen. Ob dadurch - und durch andere Reformelemente - der Kostendruck verringert werden kann, ist fraglich.
Demographischer Wandel sorgt für steigende Kosten
Was Ökonomen zu diesem Thema herausgefunden haben, ist bedauerlicherweise nur bedingt hilfreich. Robert Fogel etwa, Ökonom aus Chicago und 1993 mit dem Nobelpreis ausgezeichnet, hat kürzlich einen aufschlussreichen Artikel über die Entwicklung der Kosten in den zurückliegenden Jahrzehnten und die daraus abzuleitende Prognose für die Zukunft geschrieben. Darin stellt er zunächst fest, dass während des 20. Jahrhunderts die Zahl jener Menschen, die unter chronischen Krankheiten leiden, deutlich gesunken ist, und zwar mit zunehmender Geschwindigkeit. In den neunziger Jahren beispielsweise sei die Zahl der chronischen Erkrankungen jährlich um 2 Prozent gesunken, und es sei zu vermuten, dass schon ein Rückgang um 1,5 Prozent ausreiche, um die steigenden Kosten auszugleichen und den Anteil der Gesundheitskosten am Bruttoinlandsprodukt von 15 Prozent zu stabilisieren. "Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass medizinische Eingriffe nicht nur die Zahl der chronischen Erkrankungen verringert haben, sondern auch deren Schwere", schreibt Fogel. Sowohl durch Operationen als auch durch Medikamente sei es gelungen, dass weniger solche Erkrankungen eines Tages zu Behinderungen führen.
Man müsste eine altersspezifische Kostenkurve erstellen, fordert der Ökonom, um eine Vorstellung von der künftigen Entwicklung zu bekommen. "Selbst wenn die Zahl der Erkrankungen je Person gleich bleibt, steigen die Kosten mit zunehmendem Alter, weil entweder die Schwere der Erkrankung zunimmt oder es teurer wird, eine Verschlechterung des Zustands zu verhindern", argumentiert Fogel.
Die durchschnittliche Lebenserwartung in Amerika werde Schätzungen zufolge in diesem Jahrhundert um 13 Jahre steigen. Das wäre nur halb so viel wie im im 20. Jahrhundert. Allerdings seien Prognosen der Demographen tendenziell zu konservativ, findet Fogel, und es bestehe durchaus die Möglichkeit des weiteren Anstiegs. In dem wachsenden Anteil älterer Menschen an der Gesamtbevölkerung sieht der Wissenschaftler denn auch eine der wichtigen Ursachen dafür, dass die Ausgaben für die Gesundheit im Verhältnis zum BIP trotz der medizinischen Erfolge so schnell steigen.
Gesundheit ist ein Luxusgut
"Der wichtigste Grund aber besteht in der langfristigen Einkommenselastizität der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen." Die Ausgaben eines Haushalts für Gesundheitsleistungen stiegen durchschnittlich um 1,6 Prozent, wenn sich das Einkommen um 1 Prozent erhöhe. Das sei keineswegs ein neuer Trend, meint Fogel. Zwischen 1875 und 1995 sei der Anteil des Familieneinkommens, der für Lebensmittel, Bekleidung und Unterkunft ausgegeben wird, von 80 Prozent auf 30 Prozent gesunken, obwohl die Menschen heutzutage mehr äßen, mehr Kleider hätten und in größeren, besseren Wohnungen und Häusern wohnten.
Möglich geworden sei dies durch den Produktivitätsfortschritt. "Es gibt keinen Grund, weshalb die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen gedämpft werden sollte", schreibt der Forscher. "Die Ausgaben dafür werden von der Nachfrage getrieben, die wiederum von den Einkommen und dem medizinischen Fortschritt abhängt. So, wie die Elektrizitätswirtschaft und das produzierende Gewerbe das Wachstum Anfang des 20. Jahrhunderts angetrieben haben, so treibt das Gesundheitswesen die Wirtschaft heute an."
Doch ebenso wie Demokraten und Republikaner im Kongress sich nicht auf ein Reformwerk einigen können, so gibt es auch unter Ökonomen unterschiedliche Meinungen. Amy Finkelstein, Daron Acemoglu und Matthew Notowidigdo vom Massachusetts Institute of Technology (MIT) haben eigene Daten ausgewertet und kommen zu dem Schluss, dass die Einkommenselastizität der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen nur bei rund 0,7 liegt. Anders ausgedrückt: Es wäre zu erwarten, dass der Anteil der Ausgaben für die Gesundheit fällt, wenn das Einkommen steigt. "Steigende Einkommen können nicht erklären, weshalb der Anteil des Gesundheitssektors am BIP zwischen 1960 und 2005 um 11 Prozentpunkte gestiegen ist", schreiben Finkelstein und ihre beiden Kollegen.
Keine abschließende Antwort liefert ihre Arbeit freilich auf die Frage, wer oder was denn dann für den schnellen Kostenanstieg verantwortlich zu machen ist, wenn es die Einkommen nicht sind. "Unsere Analyse legt die Vermutung nahe, dass steigende Einkommen auch nicht die wesentliche Triebkraft für medizinische Innovationen sind", folgern sie. Eine interessante Möglichkeit sei, dass institutionelle Faktoren wie die steigende Zahl von Versicherten nicht nur direkt zum Anstieg der Kosten beigetragen hätten, sondern auch den medizinischen Fortschritt vorangebracht hätten.
Es kann kaum ein Zweifel bestehen, dass am amerikanischen Gesundheitswesen so manches verbesserungsbedürftig ist. Eine Reform ins Werk zu setzen, die die Schwachstellen beseitigt, ohne das Wachstumspotential und damit auch die Beschäftigungsmöglichkeiten von Millionen Amerikanern zu verringern, bleibt eine große Herausforderung.
| Name | Kurs | Prozent |
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| Gold | 1.579,50 $ | +0,31% |
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