24.06.2003 · Das britische Vorbild für das geplante Deutsche Zentrum für Qualität engt Behandlungen ein
Von Von Stephen PollardIn der Politik gibt es eine goldene Regel: Der Name einer Einrichtung steht fast immer für das Gegenteil dessen, was sie bewirkt. Englands National Institute for Clinical Excellence - bekannt als NICE - ist ein typisches Beispiel für dieses Phänomen. Von der Labour-Regierung, die das Institut im April 1999 gründete, als Aushängeschild des National Health Service gefeiert, war seine Wirkung - man muß sagen: sein eigentlicher Zweck - ein ganz anderer, nämlich die Vielfalt der Behandlungsmethoden für die Patienten zu beschränken. Die Parallelen zum geplanten Deutschen Zentrum für Qualität in der Medizin sind beängstigend. Dessen Befürworter argumentieren, ähnlich wie die Urheber von NICE, daß es sicherstellen solle, daß alle Deutschen Zugang zur besten Medizin erhalten. Um die Wirksamkeit verschiedener Behandlungsmethoden zu untersuchen, dürfen die Mitarbeiter des Zentrums sämtliche Ärzte im Lande aufsuchen und sich den letzten Stand der Forschung sichern. So sollen sie gewährleisten, daß den Patienten nur die wirksamste medizinische Behandlung widerfährt.
Das klingt wunderbar, in der Theorie. Aber in der Praxis, das hat NICE gezeigt, sieht es anders aus. In Wirklichkeit führen diese Maßnahmen nicht zu einer Ausweitung der Behandlungsmöglichkeiten, sondern zu deren Einengung. Die Optionen werden nicht mehr, sondern weniger. Kurz: Diese Maßnahmen sind dazu angelegt, die medizinische Versorgung zu rationieren, und das auf die verfehlteste aller Arten - unter dem Vorwand der Vernunft.
Das Prinzip einer solchen Politik ist klar. Je gesünder wir werden, desto mehr geben wir für Gesundheitsvorsorge aus. Die Nachfrage nach medizinischen Versorgungsleistungen scheint unerbittlich zu steigen, angetrieben von einem Mix aus demographischen Daten sowie neuen Technologien und Erwartungen. Überall auf der Welt suchen die Verantwortlichen im Gesundheitswesen nach Wegen zur Senkung der Ausgabenrate. Es gibt sie in vielen Formen und Farben, ob als HMO in Amerika oder unter anderem Namen sonstwo in der Welt. Welche Verdienste auch immer die neustrukturierten Sozialversicherungsmodelle haben mögen, sie alle haben das alles überlagernde Anliegen der Kostendämpfung zur Triebfeder.
Als die britische Labour-Regierung NICE ins Leben rief, lobte sie es als eine Einrichtung, die das nationale Gesundheitssystem NHS durch und durch erstklassig machen würde. Als eine der wichtigsten Entscheidungshilfen setzt NICE die Wirtschaftlichkeitsüberprüfung ein; eine Methode, die sich unter allen Entscheidern im Gesundheitswesen zunehmender Beliebtheit erfreut. Wirtschaftlichkeitsberechnungen vergleichen unter anderem die Kosten und Resultate verschiedener Behandlungsmethoden für bestimmte Krankheiten. Sie werden als vernünftige und wissenschaftliche Mittel zur Ressourcenallokation und Kostendämpfung angepriesen. In Wirklichkeit sind sie ein scheinheiliger Vorwand, um Heilmittel zu rationieren, die auf der Ausgabenseite kräftig zu Buche schlagen. Das Zauberwort ist "medizinische Erstklassigkeit", und die Frage ist, wie man diese definiert.
Die unerbittliche Wahrheit, die für das Deutsche Zentrum für Qualität in der Medizin genau so gilt wie für NICE, ist, daß seine Entscheidungen nicht wertfrei sein können. Der Entscheidungsprozeß - welche Medikamente werden zugelassen, welche gestrichen - enthält eine ganze Reihe von Wertentscheidungen, die im verborgenen getroffen werden und womöglich ganz und gar nicht die Werte widerspiegeln, welche die breite Öffentlichkeit bei der Allokation der Mittel für das Gesundheitswesen gerne am Werk sähe. Solche Entscheidungen sind zutiefst ökonomisch - und politisch. In der Tat, die zynische Sichtweise von NICE ist die einzig plausible: Der eigentliche Zweck, Rationierungsentscheidungen auf die Ergebnisse von Wirtschaftlichkeitsberechnungen zu gründen, liegt darin, ein vermeintlich hieb- und stichfestes Alibi zu schaffen, das unpopulären politischen Entscheidungen - wie die Rationierung medizinischer Versorgungsleistungen - einen Freispruch erster Klasse garantiert. Subjektive Entscheidungen darüber, welche Behandlung welcher Patientengruppe abgelehnt wird, schlüpfen so in das Gewand objektiver Entscheidungsfindung und erhalten eine geschönte Glaubwürdigkeit, obwohl sie in Wirklichkeit genausowenig objektiv sind wie alle politischen Entscheidungen.
Ein flüchtiger Blick auf Zweck und Methode von NICE genügt, um genau zu erkennen, daß auch das Deutsche Zentrum für Qualität in der Medizin dazu führen muß, Patienten Behandlungen zu verwehren, die sie ansonsten gehabt hätten. Die Liste der Medikamente, die NICE zur Zeit ablehnt, ist schier endlos.
Im vergangenen Jahr erklärte NICE, daß Irinotecan und Oxaliplatin nicht für die Erstbehandlung bei fortgeschrittenem Kolorektalkrebs verwendet werden dürfen, obwohl sie in England zugelassen sind. Außerdem schrieb es vor, daß ein anderes Medikament, Raltitrexed, nur für klinische Versuche eingesetzt werden dürfe. Was war der wahre Grund? Das neue Medikament kostet für jeden Patienten pro Jahr 1200 Pfund, während herkömmliche Präparate 70 Pfund kosten.
Später fügte NICE hinzu, für die Empfehlung des neuen Krebsmittels, das seine Wirksamkeit in zwei von drei Stufen bei der Behandlung von Patienten mit chronischer myeloider Leukämie klar bewiesen hatte, habe es "keine hinreichende Evidenz" gegeben. Das Medikament ist in 65 Ländern dieser Welt zugelassen - aber dank NICE nicht im Vereinigten Königreich.
Relenza gegen Grippe, Beta Interferon gegen multiple Sklerose, Herceptin gegen Brustkrebs: die Liste ist lang, und immer auf Grundlage "klinischer Erstklassigkeit" - und in Wirklichkeit steht nur der Wunsch, Geld einzusparen, dahinter. Sollte das Deutsche Zentrum für Qualität in der Medizin wirklich gegründet werden, wird Deutschland mit exakt denselben Augenwischereien und Problemen enden. Doch es gilt, der Rhetorik zu widerstehen. Die Wirklichkeit heißt nicht Erstklassigkeit, sondern Rationierung.
Stephen Pollard ist Senior Fellow am Centre for the New Europe (CNE), einem Think Tank in Brüssel.
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