Sozialreform Die Bürgerversicherung in der Diskussion

Der Vorschlag der SPD zur Einführung der Bürgerversicherung liegt nun auf dem Tisch. Drei Experten, Bert Rürup, Gert G. Wagner und Bernd Raffelhüschen nehmen Stellung zum Projekt Bürgerversicherung.

Bert Rürup lehrt Volkswirtschaft an der Technischen Universität Darmstadt. Er ist Mitglied in vielen Beratungsgremien der Bundesregierung.

Prinzipienlos

Die von der SPD angestrebte Idee, einen Krankenversicherungsmarkt mit einheitlichen Wettbewerbsregeln zu schaffen, geht in die richtige Richtung. Für die anderen Vorschläge der SPD-Arbeitsgruppe gilt dies definitiv nicht. Kein Ökonom wird bezweifeln, daß die Abkoppelung der Arbeits- von den Gesundheitskosten durch pauschale Prämien bei vorzugsweise steuerfinanziertem Sozialausgleich einkommensabhängigen Beiträgen und einer ausgeweiteten kasseninternen Umverteilung überlegen ist, wenn es um eine Verbesserung der Beschäftigungs- und Wachstumsbedingungen geht.

Die Arbeitsgruppe verdrängt nicht nur dieses Ziel, es wird auch gegen die ursprüngliche Maxime der Bürgerversicherung verstoßen, alle Einkunftsarten im gleichen Maße und auch alle Bürger gleichmäßig nach ihrer wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit zur Finanzierung der Krankenkassen heranzuziehen. Mieten, Pachten auszuklammern und Freibeträge auf Kapitaleinkommen entsprechen nicht dem Prinzip einer solidarischen Beitragsgerechtigkeit. Sie folgen dem Ziel, die vermutete eigene Klientel möglichst nicht zu treffen. Dies ist politisch verständlich, verstößt aber gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz der Bürgerversicherung.

Noch ausgeprägter wird die Prinzipienlosigkeit bei der kontraproduktiven und abgabenrechtlich fragwürdigen Alternative einer zusätzlich zweckgebundenen Abgeltungssteuer auf Kapitaleinkommen. Soll mehr Geld über das Steuersystem umverteilt werden, wäre es ehrlicher, die Vermögensteuer einzuführen oder den Spitzensteuersatz zu erhöhen. Gerade wenn die derzeitige kapitalgedeckte private Krankenversicherung abgeschafft wird, bleibt die Frage, wie und wo die Kapitaldeckung organisiert werden soll, um die Belastungen durch steigende Gesundheitskosten über die Zeit zu glätten.

Versicherungsinterne Alterungsrückstellungen wie in der privaten Krankenversicherung sind nur zweckmäßig, wenn sie individualisiert sind und bei einem Versicherungswechsel mitgenommen werden können. Auch müßten sie präzise nach Maßgabe der erwarteten morbiditätsbedingten Kostensteigerungen kalkuliert werden. Solange diese Anforderungen nicht erfüllt sind, ist es zweckmäßiger, solche Rückstellungen versicherungsextern im allgemeinen Altersvorsorgesparen beispielsweise über einen "Gesundheits-Riester" zu bilden. Eine kollektive Kapitalreserve in der GKV wäre keine sinnvolle Alternative.

Fazit: Die Vorschläge der Arbeitsgruppe verstoßen nicht nur gegen den Geist einer Bürgerversicherung, sondern sind auch ökonomisch eine falsche Antwort auf die finanzierungsseitigen Probleme unseres Gesundheitssystems.

Gert G. Wagner ist Forschungsdirektor am Deutschen Institut für Wirtschaftsforschung in Berlin.

Wettbewerb nötig

Auch wenn die meisten Kommentatoren über die Ergebnisse der Nahles-Kommission zur Reform der Krankenkassenfinanzierung den Kopf schütteln und die SPD die Ergebnisse zu Recht auf die lange Bank schiebt, so hat die Arbeit dieser Kommission doch ihr Gutes. Zum ersten wird jetzt allen deutlich, daß es im Rahmen des traditionellen Beitragssatzsystems eher schwer ist für die Krankenkassen, mehr Geld einzusammeln.

Wer dieses Ziel hatte, der muß sich bei realistischer Betrachtung davon verabschieden. Und eine Erhöhung der Kapitalertragsteuer zum Zwecke der Krankenkassenfinanzierung wird auch nicht gelingen. Und selbst wenn seine Ideen in Reinkultur umgesetzt würden, verspricht Lauterbach langfristig nur eine Senkung der Beitragssätze um zwei Prozentpunkte.

Diese Erkenntnisse sind gut, denn sie machen zum zweiten deutlich, daß man um wirkliche Strukturreformen des Gesundheitswesens nicht herumkommt, wenn die Belastung der Krankenversicherten und der Arbeitgeber in Grenzen gehalten werden soll.

Der gesundheitspolitische Diskussionsprozeß der vergangenen Monate hat noch eine dritte Erkenntnis gebracht. Es ist unbestritten, daß eine radikale Strukturreform der Finanzierung, bei der die Abkopplung der Krankenversicherungen von den Lohnnebenkosten mit Hilfe von Kopfpauschalen erfolgt, auch nicht einfach umzusetzen ist. Deshalb wird der Politik nichts anderes übrigbleiben, als kurzfristig über Kostensenkungen im Gesundheitswesen nachzudenken.

Da weitere Leistungskürzungen kaum vertretbar sind, muß der Wettbewerb zwischen den Leistungsanbietern weiter geschürt werden. Sie müssen gezwungen werden, kostengünstiger zu wirtschaften. Dazu brauchen die Krankenversicherungen die Freiheit, sich Ärzte und Krankenhäuser, mit denen sie Verträge schließen, aussuchen zu können.

Pikanterweise sind erste Ansätze dazu im letzten Sommer an der wirtschaftsnahen Opposition und nicht an den rot-grünen Gesundheitspolitikern gescheitert. Man darf gespannt sein, wie die Aufstellung auf dem Schlachtfeld der Gesundheitsreform im kommenden Bundestagswahlkampf aussehen wird.

Bernd Raffelhüschen ist Direktor am Institut für Finanzwissenschaft und Volkswirtschaftslehre an der Karl-Ludwigs-Universität Freiburg.

Luftgitarrenspiel

Um es klar auf den Punkt zu bringen: Krankheit hat nichts mit Einkommen zu tun; man wird nicht durch eine Lohnerhöhung krank. Genau hierin liegt der ökonomische Ausgangspunkt zur Beurteilung von einnahmeseitigen Reformen des Gesundheitssystems.

Leitgedanke ist das Äquivalenzprinzip, und genau aus diesem Grund ist die Gesundheitsprämie, eben weil es ihr gelingt, Lohn und Krankheit zu entkoppeln, schlicht die einzig vernünftige Finanzierungsart des Gesundheitssystems. Eventuell notwendige soziale Flankierungen haben dann treffsicher über eine steuerfinanzierte Prämiensubvention zu erfolgen.

Ganz im Gegensatz hierzu steht die Bürgerversicherung. Sie will alle Bevölkerungsgruppen mit (fast) allen Einkunftsarten erfassen und somit zu einer deutlichen "Stärkung des Solidaritätsgedankens" beitragen. Was auf den ersten Blick wohlgemeint erscheint, entpuppt sich bei genauem Hinsehen als Luftgitarrennummer: Die Verbreiterung der Zahlenden bringt unterm Strich keine Beitragssenkung. Warum die Krankenkassen bei der Erhebung der Kapitaleinkommen ihrer Versicherten erfolgreicher sein sollten als die Finanzämter, denen dies seit Jahren nicht so recht gelingen mag, bleibt im verborgenen.

Geht es aber um das eigentliche Ziel, nämlich einer nachhaltigen Finanzierung der GKV näher zu kommen, und damit auch ein Stück weit mehr Generationengerechtigkeit zu erreichen, versagen jedoch beide Konzepte aus offensichtlichen Gründen: Wo seit 40 Jahren der Bürger für die Bürgerversicherung nicht geboren wurde, da fehlen halt auch genauso die Köpfe für die Kopfpauschale.

Darüber hinaus bieten beide Reformkonzepte keine schlüssigen Lösungen für das eigentliche Steuerungsproblem der Gesundheitsausgaben. Man wird nicht umhinkönnen, die private Vorsorge bei der Absicherung des Krankheitsrisikos wesentlich zu stärken. Kostenerstattungsprinzipien zur Erhöhung der Transparenz und hohe pauschale Selbstbehalte sind unumgänglich.

Ebenso werden Krankenhäuser und Krankenkassen, aber auch private Versicherungen sich an einen wirklichen Wettbewerb gewöhnen müssen. Ein Wettbewerb, bei dem Ineffizienz mit Insolvenz bedroht wird; bei dem Preisabsprachen der Kartelle strikt verfolgt werden und Gebührenordnungen staatlicher Aufsichtsbehörden verschwinden. Nur so ist es wirklich zu schaffen.