Niederlande Vom überteuerten Modell zu einem dynamischen Markt

Seit Jahresanfang leben die Niederlande im Zeitalter der Gesundheitsreform. Der 1. Januar 2006 markierte einen Einschnitt im Sozialsystem. Dieses war ähnlich wie in Deutschland stark vom Solidaritätsgedanken geprägt, wonach die Allgemeinheit für sozial Schwache, Wohlhabendere entsprechend stärker selbst für die Kosten der medizinischen Versorgung aufkommen sollten. Das primäre Anliegen der Reform war, die Kosten eines Gesundheitswesens zu dämpfen, das zuletzt fast zehn Prozent der Wirtschaftsleistung verschlang und damit teurer als in den meisten Industrieländern war. Ohne Kurskorrektur und unter Berücksichtigung der Altersstruktur der Bevölkerung, so rechnete Gesundheitsminister Hans Hoogervorst kürzlich vor, drohe der Anteil innerhalb von drei Jahrzehnten auf 55 Prozent zu steigen.

Das Nebeneinander von gesetzlicher und privater Krankenversicherung gehört nun der Vergangenheit an. Dennoch buhlen private und staatliche Anbieter um die Gunst der Patienten. Die müssen eine Versicherung mit einem Basispaket an Leistungen abschließen. Jedem bleibt unbenommen, sich zusätzlich für bestimmte - zum Beispiel zahnärztliche oder orthopädische - Leistungen zu versichern. 93 Prozent der Versicherten haben sich dafür entschieden, zeigt eine jetzt vorgelegte Bilanz der neuen Behörde für das Gesundheitswesen (Nederlandse Zorgautoriteit).

Klagen halten sich in Grenzen

Zwar murren viele Niederländer über steigende Kosten und die Schwierigkeit, sich im Dickicht der Angebote der Krankenversicherungen zu orientieren. Doch die Klagen halten sich in Grenzen, zumal der Kreis der Großanbieter überschaubarer wird: Vor Jahresfrist existierten noch fast zehn, jetzt grassiert ein regelrechtes Fusionsfieber unter den Anbietern. Schließen sich die Gesellschaften Menzis, Agis sowie Delta Lloyd/OHRA - wie angekündigt - mit ihren insgesamt vier Millionen Kunden zur zweitgrößten Gruppe des Landes zusammen, dann haben die Niederländer noch zwischen vier Großanbietern sowie sieben Zwergen mit jeweils höchstens 500.000 Kunden die Wahl. „Es gibt zwar schon länger eine Konzentration, doch die Reform verleiht ihr eine Dynamik, die alle Erwartungen übertrifft“, erläutert Tom Dalinghaus vom Branchendachverband Zorgverzekeraars Nederland.

Die „große Dynamik“ des Marktes lasse sich auch daran ersehen, daß die Prämie für die Grundversorgung weniger als der zunächst vom Gesundheitsministerium genannten Richtwert von jährlich rund 1100 Euro beträgt. Im Durchschnitt sind es 1028 Euro. 98 Prozent der Versicherten zahlen weniger als 1100 Euro. Nominell ist das zwar rund dreimal so hoch wie die vor Inkrafttreten der Reform praktizierten Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung. Allerdings steuert der Arbeitgeber einen Anteil in Höhe von 6,2 Prozent des Gehalts (bis zu einer Obergrenze von jährlich rund 30.000 Euro) bei; bei Beziehern niedriger Einkommen sorgt das Finanzamt für Entlastung.

„Viele Reformziele schon erreicht“

Gut jeder fünfte Niederländer hat in den ersten zwei Monaten nach Inkrafttreten der Gesundheitsreform den Anbieter gewechselt. Dies gilt besonders für die Gruppe der unter 45jährigen. Attraktiv erscheinen sogenannte Gruppenverträge für Unternehmen oder auch Gewerkschaften, bei denen Prämienabschläge von zehn Prozentpunkten möglich sind. Fast die Hälfte - 46 Prozent - hat sich dafür entschieden.

Für Branchensprecher Dalinghaus zeigen alle diese Entwicklungen, daß viele Reformziele schon erreicht sind. „Unser System wird effizienter, kostengünstiger und qualitativ besser“, sagt er. Die Versicherungen befänden sich in einer stärkeren Position, wenn sie mit Krankenhäusern, Arzneimittelanbietern oder Herstellern medizinischer Geräte Konditionen aushandelten. Auch das Problem der Wartelisten, über die es früher viele Klagen gab, scheint zu weichen. Ein unter dem Motto „Schneller, besser“ 2004 begonnenes Modellvorhaben in einer Reihe von Kliniken habe zu organisatorischen Verbesserungen geführt, welche die Wartelisten fast halbiert hätten, erläutert Ellen Timmer vom Gesundheitsministerium. Zu den Ausnahmen zählten plastische Chirurgie oder Orthopädie.

Anreiz scheint sich zu lohnen

Gesundheitsminister Hoogervorst spricht von einem langwierigen Umbau des Krankenversicherungssystems. Auch der Anreiz für Bürger, die keinerlei oder kaum Leistungen (“No claim“-Regelung) der Krankenkasse beanspruchen, scheint sich zu lohnen. Bis zu 255 Euro an Beiträgen können im Jahr zurückerstattet werden - 2006 dürfte es insgesamt zwei Milliarden Euro sein. Seit 2003 wurde zudem die volle Kostenbeteiligung bei der Zahnbehandlung sowie Krankengymnastik eingeführt: Eigenbeteiligung und damit auch -verantwortung der Patienten spielen damit eine größere Rolle. „Die Menschen fangen schrittweise damit an, dies als normal zu betrachten“, sagt Hoogervorst.

Neben einer den Wettbewerb begünstigenden Marktstruktur führt er ein gewandeltes Bewußtsein von Verbrauchern, Ärzten und Management von Krankenhäusern und anderen Dienstleistern als Grund für den Erfolg der Reform an. „Kein anderes europäisches Land hat eine Bevölkerung mit einem derart für die Kosten der Krankenversicherung geschärften Bewußtsein“, sagte der liberale Politiker unlängst in Berlin.

Kostenbewußtsein auch in der Apotheke

Das gilt auch in der Apotheke: Niederländer geben jährlich nur 16 Euro für Arzneimittel aus, die von den Krankenversicherungen nicht erstattet werden. Die verschreibungspflichtigen Medikamente eingerechnet sind es insgesamt 275 Euro - nur die Dänen zahlen noch weniger. Neben der landesüblichen Sparsamkeit trägt dazu bei, daß Ärzte und Apotheker als nicht sonderlich verschreibungswütig gelten. „Nicht jeder Arztbesuch endet damit, daß ein Patient die Praxis mit einem Rezept verläßt“, befand jetzt die Zeitschrift „Pharmaceutisch Weekblad“. Kostendämpfend wirkt auch die Neuordnung der Erstattung für bestimmte verschreibungspflichtige Arzneimittel von 2004.

Die Apotheker sind denn auch wenig begeistert von der Reform. „Es gibt ein völliges Ungleichgewicht zwischen einem Moloch der Krankenversicherungen und uns“, erklärt Jeroen van Wijngaarden, Sprecher des Dachverbands der rund niederländischen 1750 Apotheken (KNMP). Im Poker um die Preise für rezeptpflichtige Medikamente, an dem außer der pharmazeutischen Industrie und dem Handel auch Vertreter des Staats beteiligt sind, hätten die Apotheker oft das Nachsehen. „Wir stellen einen Druck auf die Preise verschreibungspflichtiger Arzneimittel fest“, sagt van Wijngaarden.

Er verweist darauf, daß das öffentliche Regelwerk für private Träger und Apotheken gegen EU-Recht verstoße und daher ein wettbewerbsrechtliches Verfahren der Europäischen Kommission nach sich ziehen könne. Erst 2008 soll die staatliche Beteiligung am „convenant“ wegfallen.

Obwohl die Niederlande keine Beschränkungen für Betreiber kennen und es sogar eine Kette mit rund 250 Niederlassungen gibt, sind Apotheken dünn gesät. Für jede gibt es statistisch betrachtet einen Kreis von 9000 Kunden sowie 1,7 diplomierte Apotheker.