Medizinische Versorgung Jeder kriegt, was er braucht. Von wegen!

Manchmal bleiben nur Sekunden: „Wenn ein Patient in einem sehr schlechten Zustand eingeliefert wird und eine Herz-OP seine letzte Chance ist, müssen wir uns sofort entscheiden, ob wir ihn annehmen oder nicht“, sagt die Abteilungsleiterin der Herzchirurgie einer großen Klinik. Und es kommt vor, dass sie nein sagen muss, weil die Zeit oder das Geld fehlt, diese Operation zu machen. „OP-Kapazitäten oder teure Medikamente stehen nicht für alle unbegrenzt zur Verfügung. Das ist ein Problem, wird aber so nicht ausgesprochen“, kritisiert die 40-jährige Herzchirurgin. Ihren Namen möchte sie nicht nennen, denn das Thema ist in den meisten Kliniken und Arztpraxen noch immer ein Tabu: Rationierung.

Die Betten auf der Intensivstation sind rar, das Budget setzt Grenzen für teure Medikamente – entgegen den Behauptungen von Krankenkassen und Politik bekommt nicht jeder Patient alles. Weil aber die Auseinandersetzung darüber, wer behandelt wird und wer nicht, hochsensibel, ethisch kompliziert und emotionalisiert ist, scheuen sich die Verantwortlichen, das Wort Rationierung auch nur auszusprechen. Wo aber explizite Vorgaben fehlen, wie lange ein todkranker Patient behandelt wird, wer die teuersten Medikamente bekommt und wer nicht, müssen die Ärzte heimlich ihre Leistung begrenzen, also implizit rationieren. Das beklagt auch der Präsident der Bundesärztekammer, Jörg-Dietrich Hoppe: „Der Rationierungsdruck in der täglichen ärztlichen Praxis wird größer.“

Über drei Viertel der Ärzte haben Patienten nützliche Behandlung schon einmal vorenthalten, weil sie zu teuer war. Das ergab eine repräsentative Befragung von Intensiv- und Herzmedizinern (s. Grafik). „Was da teilweise unter der Decke passiert, ist einigermaßen skandalös“, sagt der Jurist Stefan Huster von der Universität Bochum. Mit dem Essener Gesundheitsökonomen Jürgen Wasem und dem Medizinethiker Georg Marckmann aus Tübingen hat Huster das Rechtsproblem der impliziten Rationierung untersucht.

Als hätten die Ärzte keine andere Wahl

Es scheint, als hätten die Ärzte kaum eine andere Wahl: Die Gesundheitsausgaben steigen seit Jahren und liegen nach Angaben des Statistischen Bundesamtes mittlerweile bei 263,2 Milliarden Euro. Das sind 3210 Euro je Bewohner und Jahr, allein 10,5 Prozent des Bruttoinlandsproduktes werden hier ausgegeben. Langfristig könnte dieser Anteil bis auf 20 Prozent anwachsen. Trotzdem wird nie so viel Geld da sein, dass alle zufrieden sind. Denn der medizinische Fortschritt treibt die Nachfrage in die Höhe, je besser die Behandlungsmethoden sind, desto mehr Menschen möchten sie in Anspruch nehmen. Der demographische Wandel verschärft diese Entwicklung, hinzu kommt der starke Anstieg chronischer Krankheiten.

Das zeigt sich deutlich bei der neuen Volkskrankheit Demenz: Je älter die Menschen werden, desto wahrscheinlicher ist, dass sie daran erkranken. 1,2 Millionen Menschen sind in Deutschland bereits betroffen. Diese Zahl könnte sich bis 2050 verdoppeln oder sogar verdreifachen. „Trotzdem erhalten schon jetzt nur etwa 125 000 Demenzkranke eine therapiegerechte Behandlung“, schätzt der Gesundheitsökonom Peter Oberender aus Bayreuth. Die Deutsche Gesellschaft für Gerontopsychiatrie und -psychotherapie geht davon aus, dass weniger als die Hälfte der Diagnostizierten Medikamente gegen Demenz erhalten. Denn diese sogenannten Antidementiva sind teuer, etwa 120 Euro im Monat müssen einkalkuliert werden. Die Ärzte haben Angst, damit ihr Medikamentenbudget zu sprengen. Und der Nutzen ist nicht bei allen klar erwiesen. In den meisten Fällen kann die Erkrankung nur ein bisschen hinausgezögert werden.

Allgemeinmediziner Heribert Wirtz bestätigt das: „Antidementiva verordnen wir nur sehr gezielt.“ Wirtz sieht das viel größere Problem bei der Verschreibung von Heilmitteln für ältere, pflegebedürftige Patienten: „Da habe ich selbst manchmal ein schlechtes Gewissen, wenn ich gefühlt zu wenig Krankengymnastik aufschreiben kann“, sagt der Arzt, denn diese Menschen müssten viel mehr bewegt werden.

Ärzten und Schwestern fehlt die Zeit

Die wahrscheinlich am weitesten ausgeprägte Form der Rationierung ist aber die fehlende Zeit der Ärzte und Schwestern. Denn ein Arzt kann während einer Schicht nur eine begrenzte Anzahl an Patienten operieren, alle anderen müssen warten, und wer warten muss, könnte sterben. Dann überschreitet das Problem die Grenze von der Priorisierung, also als Entscheidung darüber, wem zuerst geholfen wird, zur Rationierung (s. Kasten). Bei zwei Herzinfarkten: wird zuerst der 60-Jährige oder der 40-Jährige behandelt, der seit 20 Jahren raucht? Wer würde medizinisch mehr profitieren?

Um die Ärzte mit diesen ethischen Fragen nicht alleine zu lassen, gibt es in anderen Ländern Kosten-Nutzen-Rechnungen, die Medikamente und Behandlungen danach beurteilen, ob sie dem Patienten ausreichend zusätzliche Lebensqualität ermöglichen. Wenn nicht, kann der Arzt entscheiden, sie nicht anzuwenden. Das klingt zwar auf Anhieb unmenschlich, entlastet aber die Ärzte davon, Entscheidungen allein und aus Kostengründen gegen ihre Patienten treffen zu müssen. „Es ist nötig, dass wir anonym über statistische Menschenleben entscheiden. Damit ist der einzelne Arzt überfordert“, sagt auch der Ökonom Oberender.

Als Alternative dazu hat der Forschungsverbund „Allokation“ sogenannte kostensensible Leitlinien für bestimmte Erkrankungen als Lösungsvorschlag erarbeitet. Auch daran haben die Forscher Wasem, Marckmann und Huster mitgewirkt. Die Leitlinien beziehen das Kosten-Nutzen-Verhältnis einer Behandlung mit ein. Denn: „Bei manchen Behandlungen wird das Verhältnis so schlecht, dass die Frage gestellt werden muss, ob man nicht darauf verzichten kann“, begründet Jurist Huster. Etwa wenn teure Medikamente die Lebensqualität nur noch minimal verbessern oder den Tod nur noch ein wenig hinauszögern.

Gesundheitsminister Rösler hat angekündigt, eine Diskussion über Rationierung aus ethischen Gründen nicht führen zu wollen. So bleiben Patienten, Angehörige, Krankenkassen, Kliniken, Ethiker und Theologen von den Entscheidungen ausgeschlossen – am Zwiespalt der Ärzte ändert das nichts.