Krankenkassen Das Kartell der Heuchler

Wenn Politiker über Gesundheitskosten sprechen, werden sie oft zu Heuchlern. Sie folgen dem zynischen Motto: Was kümmert mich mein Geschwätz von gestern. In Sonntagsreden heißt es stets, in einer alternden Gesellschaft werde Gesundheit teurer und die Versicherten müssten wohl mehr zahlen, damit nicht die Lohnkosten steigen. Doch was passiert werktags? Da fordern acht gesetzliche Krankenkassen mit sieben Millionen Mitgliedern acht Euro mehr im Monat als Zusatzbeitrag, und sofort prügeln Politiker aller Couleur auf die Kassen ein, als ob diese dem Bürger unerlaubt in die Tasche griffen.

Politiker spekulieren oft auf das Kurzzeitgedächtnis der Wähler, doch das hilft in diesem Fall Union und SPD nicht. Denn der Gesundheitsfonds, in den die Beiträge und die Staatszuschüsse fließen und aus dem die Kassen ihr Geld bekommen, ist erst ein Jahr alt. Er wurde von der schwarz-roten Koalition beschlossen. Zu ihrem Erbe gehört, dass Kassen Zusatzbeiträge erheben dürfen, wenn das Geld, das sie vom Fonds erhalten, nicht reicht.

Wettbewerb unter den Kassen ankurbeln

Das ist jetzt der Fall. Es fehlen in diesem Jahr - trotz der staatlichen Krisenhilfe - knapp vier Milliarden Euro im Fonds. Also brauchen einige der 170 Kassen mehr, weil sie schlechter wirtschaften oder mehr für ihre Mitglieder ausgeben müssen. Mit einem Wechsel der Kasse können Versicherte darauf reagieren, was den dringend notwendigen Wettbewerb unter den Kassen ankurbelt.

In das Kartell der politischen Heuchler hat sich neben dem CSU-Vorsitzenden Horst Seehofer erstaunlicherweise auch Bundeskanzlerin Angela Merkel eingereiht. „Wir werden uns genau anschauen, was die Kassen da machen.“ Was wollte uns die Kanzlerin mit dieser Rüge sagen? „Ich kann mir darauf keinen Reim machen“, sagt Gesundheitsökonom Jürgen Wasem.

Sozialausgleich für Geringverdiener

War es „nur“ ein Tadel der Kanzlerin am abgestimmten Vorgehen der Kassen, mit dem sie den Prämien-Wettbewerb aushebeln und die Versicherten vom Kassenwechsel abhalten wollten? Oder war die Kritik grundsätzlicher Art, war sie womöglich ein klammheimlicher Kurswechsel in der Gesundheitspolitik? Vielleicht spürt die gewiefte Taktikerin Merkel, dass höhere Beiträge in der Krise unpopulär sind und die mit der FDP vereinbarte Reform des Gesundheitsfonds eine fiskalische Illusion ist, weil der hochverschuldete Staat das Geld dafür schlicht nicht hat.

Denn eine Umstellung des vom Lohn abhängigen Kassenbeitrags auf eine Gesundheitsprämie (Kopfpauschale) erfordert einen Sozialausgleich für jene, die die Pauschale nicht zahlen können, weil sie wenig oder nichts verdienen. Eine Umverteilung zwischen Gering- und Normalverdienern gibt es schon jetzt in zweistelliger Milliardenhöhe, aber nur innerhalb der gesetzlichen Krankenkassen. Wenn der Staat diese Umverteilung übernimmt, kostet ihn das - je nach Umfang der Reform - zwischen 16 und 35 Milliarden Euro.

Zweifel an der Gesundheitsreform

Wie soll das finanziert werden, wenn der Bund 2011 die Steuern senken und die Schuldenbremse einhalten will? Diese verpflichtet Finanzminister Wolfgang Schäuble, zwischen 2011 und 2016 etwa 60 Milliarden Euro zu sparen. Kein Wunder, dass er Zweifel an der Gesundheitsreform anmeldet und Pläne über einen „Gesundheits-Soli“ aus dem Ministerium durchsickern lässt, die wie eine Giftpille für die Reform wirken könnten.

Es wäre keine Überraschung, wenn auch die Kanzlerin ins Grübeln gerät. Aus der Unionsfraktion ist zu hören, die Zustimmung für die Reform schwinde. Die CSU war schon immer gegen die Kopfpauschale, und der Arbeitnehmerflügel der CDU will sie auch nicht. Wenn die Kanzlerin tatsächlich einen Schwenk machte, würde sie sich auch in der Gesundheitspolitik der SPD annähern und vom Reform-Parteitag 2003 in Leipzig verabschieden. Da plädierte sie noch für eine Kopfpauschale.

Der Gesundheitsökonom Johann Eekhoff glaubt nicht, dass die Kanzlerin den Kurs ändert. „Ihre Kritik an den Kassen war die übliche politische Floskel, um sich abzusichern vor dem Zorn der Wähler.“ Eekhoff rechnet aber nur mit einer Minireform. Ähnlich sieht es sein Kollege Wasem. „Eine Erhöhung des Zusatzbeitrags über die jetzt maximal zulässige Höhe von monatlich 37,30 Euro ohne sozialen Ausgleich würde unsere Gesellschaft sprengen.“

Kopfpauschale in zwei Schritten

Für FDP-Gesundheitsminister Philipp Rösler ist schon die jetzige Zusatzprämie von acht Euro unsozial. Er hält es für solidarischer, den Sozialausgleich über Steuerzuschüsse zu leisten. Kommt das Geld aus dem Steuertopf, zahlen auch jene, die über der Beitragsbemessungsgrenze von jährlich 45.000 Euro liegen.

Den jetzigen Ärger über die Zusatzbeiträge kann Rösler gut gebrauchen, um Verbündete für sein Konzept zu finden. Er will offenbar die Kopfpauschale in zwei Schritten einführen. Zunächst soll lediglich der Arbeitnehmeranteil (7,9 Prozent des beitragspflichtigen Lohns) in eine Pauschale umgewandelt werden. Dies wären rund 120 Euro monatlich, für ein Ehepaar also 240 Euro, kalkuliert Eekhoff - sofern es bei der unentgeltlichen Versicherung der Kinder bleibt. Das würde nach seiner Rechnung einen steuerlichen Sozialausgleich von 16 Milliarden Euro erfordern. Es entspräche dem, was der Staat in diesem Jahr den Kassen zuschießt.

Gerechteres System

Wird es für die Versicherten teurer, wenn die Pauschale kommt? Eekhoff widerspricht. Wer viel verdient, zahlt weniger. Für die Armen ändert sich nichts; hier zahlt schon jetzt der Staat die Beiträge.Verlierer sind vor allem jene, die wenig Lohneinkommen haben, aber über hohe Kapitalerträge verfügen. „Die werden jetzt von den Versicherten mit jährlich 8 Milliarden Euro alimentiert“ sagt Eekhoff. „Es kostet kein zusätzliches Geld, wenn der Sozialausgleich vom Steuerzahler kommt. Das System wäre aber sozial gerechter.“

Eine Pauschale würde den Anreiz verringern, in die Privatversicherung zu wechseln, weil es keine Lohngrenze für den Beitrag gibt. Schwarzarbeit wäre weniger attraktiv, weil vom Gehalt abhängige Beiträge wie eine zusätzliche Lohnsteuer wirken. Gerade in einer alternden Bevölkerung ist diese Abkoppelung vom Lohn dringend erforderlich. Denn die Zahl der Arbeitnehmer schrumpft, die der Kranken aber nicht. Gegenwärtig finanzieren in der Krankenversicherung 100 Arbeitnehmer 42 Rentner. In zehn Jahren werden es 57 und in dreißig Jahren gar 80 Rentner sein. „Das jetzige Umlageverfahren im Gesundheitssystem muss allein aus demographischen Gründen ersetzt werden durch ein Prämiensystem. Sonst fällt uns es irgendwann auf die Füße“, sagt der Gesundheitsökonom Peter Oberender.