Es wird Zeit für einen Nachruf auf das rot-grüne Projekt der Bürgerversicherung. Zwar wird die offizielle Beerdigung der Idee, private Krankenversicherung und gesetzliche Kassen gleichzuschalten, auf sich warten lassen. Doch schwächt sich der Enthusiasmus vieler ihrer Befürworter rasant ab, seit die Konkretisierung des Vorhabens voranschreitet.
Die SPD-Arbeitsgruppe unter Leitung der Linken Andrea Nahles hat Mühe, Positionen abzustecken. Denn wie auch immer der künftige Versichertenkreis und die Beitragsbemessungsgrundlage zugeschnitten wird - stets zeichnet sich ab, daß gerade mittlere Schichten die Verlierer einer solchen Finanzreform der gesetzlichen Krankenversicherung sein werden. Bei ihren Einkommen müssen SPD und Grüne stärker zugreifen, wollen sie nennenswert mehr Geld ins Kassensystem leiten. Einen erkennbaren Vorteil in Form besserer Gesundheitsversorgung und mehr Wahlmöglichkeiten erhalten die Versicherten dafür nicht, im Gegenteil - es droht die Einschränkung noch vorhandener Freiheiten. Auch bleiben die Bürgerversicherer jede Antwort auf die Frage schuldig, worin denn der Gewinn für die Stabilität des Kassensystems bestünde. Weder gelingt es, den Kostenschub, den eine alternde Bevölkerung auslöst, besser abzufedern, noch werden die Kassenbeiträge vom Einkommen in einer Weise abgekoppelt, daß künftige Ausgabensteigerungen Arbeitsplätze nicht mehr bedrohen.
SPD und Grüne werben denn auch vor allem mit dem einen Argument, das den unbestreitbaren Charme der Bürgerversicherung ausmacht: der Idee einer Gleichbehandlung aller Bürger. Das bestehende Nebeneinander von gesetzlicher, aus Beiträgen im Umlageverfahren finanzierter und privater kapitalgedeckter Krankenversicherung in Deutschland ist nicht nur den Regierungsparteien ein Dorn im Auge. Dafür, daß ein (an einer reichlich willkürlichen Einkommensgrenze gemessen) kleiner, wohlhabender Teil der Bevölkerung seine Versicherung frei wählen kann, während die Masse an das gesetzliche System gefesselt ist, gibt es keine ökonomisch vernünftige Begründung.
Das Nebeneinander ist historisch gewachsen. Stand dahinter ursprünglich die Idee, die wirklich Schutzbedürftigen vor Einkommensverlust bei Krankheit zu sichern, zahlen nun neun von zehn Bürgern Zwangsbeiträge in die gesetzlichen Kassen. Davon wären die meisten in der Lage, sich privat zu versichern, doch entläßt sie das Zwangssystem nicht, weil es auf ihre Beiträge angewiesen ist, um die gewaltige Umverteilung zu finanzieren. Geholfen wird längst nicht mehr allein den "Armen", die beitragsfreie Mitversicherung der Kinder und nicht arbeitender Ehepartner begünstigt auch Wohlhabende.
Zur Finanzierung dieser Umverteilung tragen Privatversicherte bislang nichts bei, denn Steuerzuschüsse erhält die gesetzliche Krankenversicherung - anders als die Renten- und die Arbeitslosenversicherung - praktisch nicht. Zu einer Finanzreform des Kassensystems gehört es daher, diese mehr als hundert Jahre alte Zweiteilung und die damit verbundene Privilegierung der Privatversicherten, die man durchaus als ungerecht bezeichnen kann, zu beenden. Dieser Befund führt aber nicht in die Bürgerversicherung à la Rot-Grün und damit zur faktischen Abschaffung ausgerechnet der privaten Versicherung mit ihrem zukunftstauglicheren und transparenteren Finanzierungsmodell. Die im Wettbewerb stehenden privaten Unternehmen verlangen von ihren Versicherten schließlich risikogerechte, vom Einkommen unabhängige Prämien, und sie bilden Altersrückstellungen, um die Prämien stabil zu halten.
Diese Vorzüge müssen soweit wie möglich auch den gesetzlich Versicherten zugänglich gemacht werden. Darüber denken CDU und FDP nach - und dieses Nachdenken über Prämienmodelle für alle erscheint in mehrfacher Hinsicht lohnend: Vom Einkommen unabhängige personenbezogene Versicherungsprämien lösen das Problem, daß jeder Ausgabenschub im Gesundheitswesen die Arbeitskosten in die Höhe treibt und damit der Beschäftigung schadet. Zudem erlauben sie die Gleichbehandlung der Einkommen - ob die Prämie aus Arbeitseinkünften, selbständiger Tätigkeit, Mieteinnahmen oder Zinserträgen gezahlt wird, ist Privatsache. Auch auf diesem Weg kommt also mehr Geld - und mehr Gerechtigkeit - ins System.
Prämienmodelle bieten bei entsprechender Ausgestaltung auch die Perspektive, die Zweiklassengesellschaft nach und nach zu überwinden. Gelingt der Schritt in die Kapitaldeckung - dazu müßten die Versicherungen risikogerechte Prämien festlegen dürfen -, sind gesetzliche Kassen überflüssig. Der Staat verpflichtet die Bürger zum Abschluß eines Mindestschutzes, den jede Versicherung am Markt anbieten kann. Auch dieser Weg führt in eine "Bürgerversicherung", wenn auch eine andere, als Rot-Grün vorschwebt: Statt gleichgeschalteter Einheitskassen bemühten sich konkurrierende Versicherungen um ihre Kunden.
Natürlich ist der Wechsel in ein wie immer ausgestaltetes Prämienmodell ein Kraftakt. Zahlreiche Hindernisse sind zu überwinden: Der Staat muß sicherstellen, daß jeder die Prämie für einen (wie umfänglichen?) Grundschutz bezahlen kann. Dazu bedarf es Zuschüssen aus Steuermitteln. Auf diese Weise werden dann aber ausnahmslos alle Steuerzahler, bessergestellte stärker, die anderen schwächer, an der notwendigen Umverteilung beteiligt.
Zu erinnern ist auch daran, daß mit einer Umstellung allein der Finanzierung für die Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen wenig gewonnen ist. Ein kostendämpfender Effekt ergibt sich erst im Zusammenspiel mit wettbewerbsorientierten Reformen auf der Seite der Leistungsanbieter: Ärzten, Krankenhäusern und Apotheken. Fallen müßte nicht zuletzt das jegliches Kostenbewußtsein verhindernde Sachleistungsprinzip. Hierüber jedoch schweigen sich bislang alle Parteien verdächtig aus.
