Japan Der Staat hat die Hoheit über die Gesundheit

Not macht erfinderisch. Als das Kawakita General Hospital in Tokio im vergangenen Jahr dringend Geld für neueste Gerätschaften brauchte, ging es an die Finanzmärkte. Es ließ sich vom Bankhaus Mizuho die Kreditlinie verlängern, das übertrug die damit verbundene Forderung auf eine eigens gegründete Sondergesellschaft, verbriefte sie und reichte sie schließlich als Anleihe in Höhe von 700 Millionen Yen (5 Millionen Euro) an Investoren weiter. Kawakita war das erste Krankenhaus des Landes, das den Schritt an die Finanzmärkte wagte. Mit Erfolg: Die Papiere fanden reißenden Absatz unter Anlegern, und die medizinische Einrichtung ist eine der modernsten in der Millionenmetropole.

Die rechtlichen Schlupflöcher für das Finanzmanöver hatte das Gesundheitsministerium im Oktober 2004 selbst angelegt. Ziel der Ministerialbürokraten war es, der medizinischen Versorgung des Inselreiches neue Geldquellen zu erschließen. Das ist auch nötig. Denn die Kosten für das nach dem Krieg eingeführte und bis heute flächendeckende, qualitativ gute und alle sozialen Schichten erreichende Gesundheitssystem schnellten in den vergangenen Jahren deutlich in die Höhe. Betrugen die landesweiten Pro-Kopf-Ausgaben 1985 noch 132.000 Yen (910 Euro), so liegen sie heute fast doppelt so hoch. Wurden damals mit 16 Billionen Yen (110 Milliarden Euro) noch 6,1 Prozent des jährlichen Nationaleinkommens für Gesundheit aufgewandt, so sind es den letzten statistischen Angaben zufolge mit 31,5 Billionen Yen nun 8,6 Prozent.

Überalterte Gesellschaft

Ein Grund dafür ist die überalterte japanische Gesellschaft, in der 21 Prozent der Bevölkerung 65 Jahre und älter sind. Ihre medizinische Versorgung schlägt im Kostenblock des Gesundheitssystems mit 12,4 Billionen Yen (85 Milliarden Euro) zu Buche. Das sind knapp 40 Prozent der Gesamtkosten des Systems. Darüber hinaus haben auch moderne Geräte und Behandlungsmethoden ihre Preise. Sie finden mehr und mehr Eingang in die Leistungskataloge der Versicherungen. Das läßt die Kosten steigen. Dennoch liegen die Japaner mit ihren Ausgaben um einiges unter denen der Vereinigten Staaten und denen Europas. Dabei gibt es auch in Fernost eine einflußreiche Ärzte- und Pharmalobby, die ihren Spielraum in der Politik stetig zu vergrößern sucht.

Allein der Staat hält das Heft der Finanzierung fest in Händen. Er läßt private Krankenversicherungen nicht zu. Allenfalls die Abdeckung von Zusatzleistungen wie Einzelzimmer bei Krankenhausaufenthalten kann privat abgesichert werden. Die öffentlichen Pflichtversicherungen gliedern sich in zwei Bereiche: die Nationale Krankenversicherung und die Krankenversicherung für Arbeitnehmer. Ihre Gesamtausgaben werden nach offiziellen Angaben zu 6 Prozent durch Regierungszuschüsse, zu 16 Prozent durch behandlungsabhängige Eigenbeteiligungen der Patienten und zu 78 Prozent durch Versicherungsbeiträge abgedeckt. Da der Fiskus fast alle Verwaltungskosten medizinischer Einrichtungen trägt, gibt es auch inoffizielle Berechnungen. Danach deckt die Regierung 30 Prozent, Eigenbeteiligungen 20 Prozent und Versicherungsbeiträge 50 Prozent der Ausgaben ab.

Träger der Nationalen Krankenversicherung sind die 3200 Kommunen und deren 160 Vereinigungen. In ihr sind Mitarbeiter kleiner Firmen, Kurzbeschäftigte, Langzeitarbeitslose, Selbständige, Bauern und deren Familien. Darüber hinaus gibt es eine Spezialkasse für Rentner, die sich aus Transferzahlungen, Subventionen, Eigenbeteiligungen und Prämien speist. Die Nationale Krankenversicherung hat 52 Millionen Mitglieder. Die Höhe der Beiträge legen die Kommunen fest. Sie richten sich am Einkommen, dem Vermögen und der Familiengröße des Versicherten aus. Der Spitzensatz liegt bei 300 Euro im Monat. Der durchschnittlich gezahlte Beitrag ist allerdings kaum halb so hoch. Die Ausgabe je Versicherter beträgt fast 2000 Euro im Jahr.

„Dankbarkeitsgelder“

Die durchschnittlichen Patientenausgaben der Krankenversicherung für Arbeitnehmer liegen um einiges niedriger. In ihr sind 75 Millionen Menschen versichert. Sie ist eine Pflichtversicherung für Arbeitgeber mit mehr als fünf Angestellten. Auch sind in ihr Staatsdiener und deren Familien versichert. Träger sind der Staat und Krankenversicherungsvereine. Sie stehen unter der Kontrolle des Fiskus und können von Großunternehmen sowie Berufsgenossenschaften gebildet werden. Derzeit gibt es 1500 Vereine. Die Versicherungsbeiträge liegen zwischen 5 und 10 Prozent des Lohnes des Versicherten. Sie werden zwischen Arbeitnehmer und Arbeitgeber hälftig geteilt. Die Versicherungen gewähren ihren Mitgliedern im Krankheitsfall Lohnfortzahlungen von 60 Prozent des letzten Gehalts.

Darüber hinaus zahlen die Kassen bei Geburt oder Tod Pauschalbeträge von 2000 beziehungsweise 700 Euro aus. Dafür erhalten sie Zuschüsse seitens der Regierung. Der Staat kontrolliert und reguliert die Bezahlung aller Leistungen strikt. So befinden sich einerseits 7900 der landesweit 9100 Krankenhäuser in der Hand des Fiskus. Andererseits arbeiten Japans private Kliniken und Krankenhäuser unter einer besonderen Rechtsform. Das gestattet den Aufsichtsbehörden, jederzeit Zugriff auf wichtige Informationen der Finanz- und Abrechnungspraktiken der Einrichtungen zu erhalten. Der Staat legt die Entgelte für Behandlungen und Medikamente in staatlichen und privaten Einrichtungen fest. Darüber hinausgehende Zahlungen wie „Dankbarkeitsgelder“ gutbetuchter Patienten an ihre Ärzte sind verboten, aber keine Seltenheit.

Bemessung an der Marktlage

In den vergangenen Jahren erhöhte der Staat schrittweise den Anteil der Selbstbeteiligung der Versicherten an den Kosten der Behandlung. In der Regel liegt der Eigenanteil heute bei 30 Prozent; für Rentner und Kinder sind es 20 Prozent. Geringverdiener und chronisch Kranke zahlen weniger. Der für die Selbstbeteiligung monatlich zu leistende Höchstsatz beträgt 450 Euro. Behandlungen mit modernen Geräten und Methoden, die nicht im Leistungskatalog der Versicherungen stehen, haben Patienten privat zu bezahlen. An diesem Punkt setzen die großen Versicherungskonzerne an, um neue Produkte zu entwickeln und ein System der privaten Krankenkassen auf den Weg zu bringen.

Die Widerstände sind groß. Dabei drohen die staatlichen Zuschüsse für die Nationale Krankenversicherung völlig aus dem Ruder zu laufen. Viele Vereine der Arbeitnehmerkrankenversicherung arbeiten seit Jahren tief im Minus. Auch gelten auf der Seite der Versorgung Privatkliniken wie das Tokioter Kawakita-Krankenhaus als richtungweisend. So öffnen sich neuen Finanzierungsmöglichkeiten Tore und Türen. Vor dem Hintergrund der alternden Gesellschaft sowie der Finanzlage und der Leistungsfähigkeit der Kassen bemessen sich die Abrechnungen von Medikamenten und medizinischen Leistungen zunehmend an der Marktlage und nicht mehr nur an amtlichen Vorschriften.