Interview „Die Gesundheit ist ein Luxusgut“

Klinikärzte streiken, Hausärzte demonstrieren, die Gesundheitskosten steigen und die Defizite der Kassen ebenso - es gibt in Deutschland kaum eine größere Reformbaustelle als das Gesundheitswesen. Dennoch ist Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) zuversichtlich, daß bis zur Sommerpause die Eckpunkte einer Reform feststehen. Derzeit ringt die große Koalition aber noch mit einem Fondsmodell, das einen Kompromiß zwischen dem SPD-Modell einer Bürgerversicherung und dem Unionsvorschlag einer Kopfpauschale herstellen soll - wobei die Versicherungsbeiträge weiterhin als Einheitsprämien an die Arbeitseinkommen gekoppelt bleiben. Der Gesundheitsökonom Peter Zweifel von der Universität Zürich sieht nicht, wie so jemals mehr Wettbewerb entstehen soll.

Herr Zweifel, die Gesundheit wird immer teurer. Muß das zwangsläufig so sein?

Daß die Gesundheit auf keinen Fall billiger wird, muß man den Menschen offen sagen, statt zu suggerieren, es seien immer mehr und bessere Leistungen zu gleichen Preisen möglich. Die Medizin kann heute mehr, und die Leute werden älter. Da die meisten Rentner materiell bequem dastehen und da außerdem ja die Versicherung zahlt, wird der letzte Lebensabschnitt zumeist kostenträchtig. Zudem ist die Gesundheit ein Luxusgut: Je reicher wir sind, desto mehr wollen wir von allem - am meisten aber von der Gesundheit. Sie ist Voraussetzung für alles andere.

Und woran liegt es, daß im Gesundheitswesen der technische Fortschritt paradoxerweise offenbar kostensteigernd wirkt?

Das hat mit dem Innovationsmix im Gesundheitswesen zu tun - und der ist zu weiten Teilen durch die Versicherungen und durch die Regulierung verursacht. Normalerweise haben Unternehmen drei Innovationsstrategien: Produktinnovation, Prozeßinnovation, organisatorische Innovation. Im Gesundheitswesen ist die Produktinnovation die vorherrschende Innovationsform; die anderen Arten sind unterbelichtet. Ein Beispiel für Produktinnovation im Gesundheitswesen sind Medikamente oder medizintechnische Geräte, die etwas Neues können. Weil diese Neuerung geschätzt wird von den Nachfragern, das heißt von den Versicherten, darf der Preis für das Medikament oder das Gerät dann regelmäßig auch etwas höher sein. Die Produktionskosten können steigen, es bleibt immer etwas übrig. Weniger beliebt ist die Prozeßinnovation. Da geht es darum, dasselbe zu geringeren Kosten zu produzieren. Im Gesundheitswesen findet dies kaum statt, ebensowenig wie organisatorische Innovation - nicht zuletzt, weil diese rechtlich oft unzulässig ist. So dürfen Apotheken noch immer keine Ketten bilden.

Wir regulieren uns also die Prozeßinnovation und die organisatorische Innovation im Gesundheitswesen weg, während die Existenz von Versicherungen die Produktinnovation anfeuert und so die Kosten treibt?

Ja. Die Krankenversicherung stört die Balance. Unser jetziges System ist ungefähr so, wie wenn Sie sich ein schickes neues Auto für 80000 Euro nicht leisten können und vom Kauf daher Abstand nehmen. Aber mit einer Versicherung im Rücken, die Ihnen bei Bedarf den Neuwagen bezahlt, können Sie bedenkenlos sagen: Her mit der Karre! Im Gesundheitswesen wollen die Leute immer das Neueste und Teuerste, und durch die Versicherung reagiert ihre Nachfrage nicht auf den Preis.

Würden Selbstbeteiligungen der Patienten da nicht schon helfen, weil sie die Nachfrage kostenempfindlicher machen?

Ein wenig schon. Aber ganz bekommen Sie diesen Effekt nicht weg.

Also weg mit der Versicherung?

Aber nein. Die Krankenversicherung ist eine prima soziale Erfindung. Aber sie hat Nebeneffekte. Man kann das als dynamisches moralisches Risiko bezeichnen: Die Innovation bekommt einen anderen Mix als normal, sie geht mehr in Richtung Produktinnovation. Deshalb haben wir kostensteigernden technologischen Wandel in der Medizin - im Gegensatz zu den anderen Wirtschaftszweigen.

Deswegen ist die Regulierung so wichtig.

Genau. Was dem Rest der Wirtschaft hilft, ist beispielsweise die Tatsache, daß es kein Inlandsbeschaffungsprinzip gibt. Gesundheitsleistungen hingegen müssen in der Regel "made in Germany" sein.

Eine Reform des Gesundheitswesens ist überfällig. Aber wie setzt man eine Reform durch, die diesen Namen verdient?

So wie Ludwig Erhard die Marktwirtschaft durchgesetzt hat: Die Konsumenten müssen etwas spüren. Plötzlich waren damals die Läden voll. So erkannten die Leute, was Marktwirtschaft ist. Für die Gesundheitspolitik heißt das, wir müssen aufmachen, liberalisieren, deregulieren, damit die Leute ihren Präferenzen gerecht Versicherungsverträge wählen können. Sie müssen ihre Wahlfreiheit spüren, dann kommt der Wettbewerbsdruck von selbst. Das geht nicht von heute auf morgen; in der Schweiz hat es einige Jahre gedauert. Die Fluktuation nahm nur allmählich zu. Heute wechseln 10 Prozent der Versicherten im Jahr den Vertrag. Mehr ist gar nicht nötig; zuviel Mobilität kostet nur Geld.

In der Schweiz haben Sie eine obligatorische Grundsicherung, zusätzlich zu der man sich privat weitere Versicherungsleistungen kaufen kann. Aber können die Leute überhaupt abschätzen, wogegen sie sich versichern sollten? Führt das nicht in eine Zwei-Klassen-Gesellschaft?

Unterschätzen Sie die Mentalitätseffekte nicht. Wir hatten früher in der Schweiz kein Obligatorium. Und es war in jeder halbwegs gutbürgerlichen Familie klar, daß die Krankenversicherung das letzte war, woran man sparen durfte. Da blieb man eher mit den Steuern im Rückstand. Abgesehen davon, gibt es ja auch noch die Fürsorge. Die soziale Sicherung kann nicht alle Leute abdecken, wenn 90 Prozent klarkommen, reicht das. Für die anderen muß man Ad-hoc-Lösungen suchen. Ein bißchen Durchwursteln muß sein.

Was halten Sie von den Plänen in Deutschland, zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung einen aus Beiträgen gespeisten Milliardenfonds einzurichten, aus dem den Kassen eine Einheitspauschale für jeden Versicherten zufließt? Kann man so die Kassen zum Kostenwettbewerb zwingen? Bekommen wir so Prozeßinnovation und organisatorische Innovation?

Wie denn? Solange die Einheitsbeiträge beibehalten werden, müssen wir eine höllische Angst vor Risikoselektion haben - also davor, daß manche Kassen nur die guten Risiken anziehen und andere mit den schlechten Risiken sitzen bleiben. In diesem System kann man den Kassen die Einkaufsfunktion, die sie eigentlich wahrnehmen sollten, nicht vollständig überantworten. Die Kassen haben bei Einheitsprämien natürlich ein Interesse daran, nur mit solchen Ärzten und Kliniken Verträge abzuschließen, die einen Patientenstamm mit geringen Risiken haben. Die Amerikaner haben es gemerkt: Die Kassen nutzen "Managed Care", um sich über den Einkauf der Vertragspartner niedrige Risiken zu beschaffen.

Das Problem sind also die Einheitsbeiträge, die nur mit dem unrealistischen Fall identischer Risiko- und Krankheitsprofile aller Kassen zu vereinbaren wären?

Ja. Eine Einheitsprämie mit Wettbewerb verbinden zu wollen, wie das Fonds- oder Poolmodell es anstrebt, das ist wie Wasser mit Feuer zu vermählen. In jedem Lehrbuch steht im übrigen, daß Wettbewerb auch die Preise umfaßt. Nur im Gesundheitswesen lassen wir das nicht zu.

Ist es richtig, die Kinderversicherung nicht länger als Gratis-Familienmitversicherung zu gestalten, sie aber beitragsfrei zu halten und statt dessen "solidarisch" durch höhere Steuern zu finanzieren?

Ja, die Ablösung der Kinderversicherung von den Eltern finde ich richtig. Die Mitversicherung stammt aus einer Zeit, wo man noch klassische Familien hatte mit Mutter, Vater, zwei oder drei Kindern. Das ist immer weniger der Fall. Wenn man hier, getrieben von den soziologischen Verschiebungen, wenigstens ein Stückchen normale Versicherungskalkulation einführen könnte, dann wäre das gut.

Und die Steuerfinanzierung stört Sie nicht? Das ist doch ein Einfallstor für eine noch größere Belastung der Bürger.

Steuerfinanzierung ist ein geeignetes Mittel zur Umverteilung - nicht nur mit Blick auf die Kinder, auch zwischen Arm und Reich. Aber es stellt sich eine Gewissensfrage: Wie weit wollen wir mit unseren Steuern gehen, damit die Armen auch immer das Neueste der gesundheitlichen Versorgung im Paket haben? Das ist eine Frage der gesellschaftlichen Zahlungsbereitschaft. Die müssen wir erst noch erforschen. Aber begrenzt ist sie bestimmt.

Gegenstand der von der Union eingebrachten Vorschläge ist auch ein zusätzlicher, allein von Arbeitnehmern und Rentnern aufgebrachter Beitrag als drittes Finanzierungsinstrument - damit die Arbeitskosten nicht weiter steigen. Ist das sinnvoll?

Nein. Denn das Arbeitskostenargument verfängt doch gar nicht. Die Beiträge zur Krankenversicherung werden in der einen oder anderen Form aus Arbeitseinkommen bezahlt. Wenn nicht die Arbeitgeber die Beiträge zahlen, sondern die Arbeitnehmer, dann steigen die Lohnforderungen entsprechend - und die Arbeitgeber haben insofern doch die Last. Ob sie das Geld per Lohntüte auszahlen oder ob es in irgendwelche "Fringe benefits" fließt, ist egal. Worauf es ankommt, ist nur, daß der gesamte Aufwand von der marginalen Arbeitsproduktivität gedeckt ist.