Gesundheitssystem Es geht ums Prinzip

In der deutschen Ärzteschaft ist eine scharfe Debatte darüber entbrannt, nach welchen Prinzipien die mehr als 130000 Kassenärzte und Psychotherapeuten künftig bezahlt werden sollten. Vertreter berufsständischer Gruppen wie des Hartmannbundes oder der Medizinervereinigung Medi-Deutschland sehen mit der Gesundheitsreform die Zeit endlich dafür gekommen, allen Patienten - und nicht nur den Privaten - ihre Leistungen in Euro und Cent in Rechnung zu stellen.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen allerdings wollen solchen Reformeifer bremsen. "Dieser Konflikt wird zum Kernthema des nächsten Nationalen Protesttages am 22. September in Berlin werden", kündigt der Vorsitzende des 20000 Mitglieder zählenden Ärzteverbands NAV-Virchow-Bund, Maximilian Zollner, gegenüber dieser Zeitung an.

Chiffren für die Marktnähe

Nach hitziger Debatte auf ihrer jüngsten Vertreterversammlung suchte der Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) eine Lösung im Konsens: Ärzte und Versicherte sollten wählen, ob sie Sachleistung oder Kostenerstattung bevorzugten. Das sei besser als eine sofortige Ablösung des Sachleistungsprinzips. Der KBV-Vorstand machte diesen Vorschlag, wohl wissend, daß seit der Gesundheitsreform im Jahr 2004 Versicherte Kostenerstattung nutzen dürfen, aber nur 0,04 Prozent das auch tun.

Die Begriffe Kostenerstattung und Sachkostenprinzip werden oft auch als Chiffren dafür verstanden, wie marktnah oder -fern ein Gesundheitssystem ausgerichtet ist. Anhänger eines marktnahen Systems plädieren für die Kostenerstattung, bei der der Patient eine Rechnung bekommt, diese bezahlt und bei seiner Versicherung einreicht. Entsprechend haben solche Forderungen, die mit mehr Transparenz und Kontrollmöglichkeiten begründet werden, Eingang in die Programme von FDP und CDU gefunden.

Das den Kassenpatienten bekannte Sachkostenprinzip wiederum kennt keine Rechnungserstellung für den Versicherten. Hier rechnet der Arzt mit seiner Kassenärztlichen Vereinigung ab. Die wiederum bekommt von der Kasse für jedes Mitglied eine Pauschale, die alle Kosten abdeckt.

Baustein der Gesundheitsreform

Im Kompromiß von Union und SPD zur Gesundheitsreform ist die Kostenerstattung als ein Baustein für erweiterte Wahlmöglichkeiten für die gesetzlich Versicherten hervorgehoben. "Die Möglichkeit zur Wahl der Kostenerstattung muß entbürokratisiert und flexibler gestaltet werden." Kassen sollten Kostenerstattung als Wahltarif anbieten, die Kostenerstattung dürfe allerdings nicht zu einem Mittelentzug für das System führen.

Viele Ärzte versprechen sich von einem Umstieg Vorteile, vielleicht auch höhere Honorare. "Das Prinzip der Kostenerstattung mit sozial verträglicher Selbstbeteiligung bietet dem Arzt mehr Behandlungsfreiheit ohne Budgetrestriktionen und Rationierungszwänge", sagt der Vorsitzende des Hartmannbundes, Kuno Winn. Der Hartmannbund gibt an, für 50000 Mediziner zu sprechen. Die direkte Rechnungslegung fördere die Einbindung des Patienten in die Therapie, stärke Eigenverantwortung und Kostenbewußtsein. "Der Patient wird zum echten Partner des Arztes."

Eigenverantwortung versus Feilscherei

Kostenerstattung sei in allen Branchen üblich, nur im Gesundheitswesen nicht, wundert sich der Vorsitzende der Medi-Verbünde, Werner Baumgärtner, der bundesweit 13000 Ärzte vertritt. Dabei sei die Rechnungsstellung im Zeitalter der EDV genausowenig problematisch wie die Bezahlung von Rechnungen. "Rechnungsstellung bringt Transparenz, Eigenverantwortung und Kostenbewußtsein auf allen Seiten."

Dagegen hat der KBV-Vorstand Bedenken gegen eine generelle Einführung der Kostenerstattung. Patienten müßten vielleicht hohe Vorauszahlungen leisten, was zu einer Zugangshürde für ambulante Leistungen werden könnte, warnt KBV-Chef Andreas Köhler. Er sorgt sich um die Patienten-Arzt-Beziehung, die sich "drastisch" verändern würde. Preisfeilschereien, Dumping-Angebote, nicht zuletzt ein Qualitätsverlust drohten. Die Ärzte müßten sich auf mehr Bürokratie einstellen und das Inkassorisiko tragen. Das betrage bei Privatpatienten 28 Prozent.

Umstieg würde KVs hart treffen

Das ruft wiederum die Privatärztlichen Verrechnungsstellen auf den Plan, die für die Ärzte die Honorare der Privatpatienten eintreiben. Mit 0,3 Prozent seien die effektiven Honorarausfälle - nach der anwaltlichen Mahnung - „sehr gering", stellt Verbandsvorstand Stefan Tilgner fest. Bei 14 Millionen Transaktionen ziehen die 15 Verrechnungsstellen mehr als 13 Milliarden Euro ein. Dafür erhalten sie eine Gebühr, laut KBV in Höhe von 6 Prozent. Die Ausweitung der Kostenerstattung wäre damit für sie ein Zusatzgeschäft.

Die KBV verschweigt indes auch nicht, daß ein Umstieg auf Kostenerstattung die Kassenärztlichen Vereinigungen im Innersten treffen würde. „Doch die KVs verlören weitgehend, wenn nicht sogar ganz die Aufgabe, Kollektivverträge mit den Krankenkassen zu vereinbaren, die Gesamtvergütung an die Vertragsärzte weiterzuleiten, Rechnungen zu prüfen, den Sicherstellungsauftrag wahrzunehmen und die hohe Qualität der Leistungen zu garantieren." Das würden dann die Krankenkassen übernehmen. „Vertragsärzte wären dann von deren Wohlwollen und wirtschaftlichen Interessen abhängig."

Zoller: KBV entwickelt sich zur Regulierungsbehörde

NAV-Chef Zollner will dagegen von der KBV unabhängig werden. Deren Argumentation für das Sachleistungssystem sei ein "Affront gegen die ärztliche Basis, die die Kostenerstattung mit großer Mehrheit will". Die KBV entwickle sich "immer weiter weg von der Interessenvertretung hin zu einer staatlich beeinflußten Regulierungsbehörde".

Zollner macht damit deutlich, daß es nicht allein um die Technik des Honorareinzugs, sondern auch um Standes- und Gesundheitspolitik geht. Die KBV ihrerseits läßt im September 20000 Ärzte repräsentativ danach befragen, was die eigentlich noch von den KVs erwarten - Dienstleistung oder auch Interessenvertretung. Die Ergebnisse sollen den Körperschaften helfen, im Wettstreit um ihre Legitimation mit den freien Ärzteverbänden zu bestehen wie auch in den Kontroversen mit der Politik.

Bei Pauschalvergütung verliert Kostenerstattung Vorzüge

Der Streit um Kostenerstattung oder Sachleistung könnte dabei schneller beigelegt werden, als manchem lieb ist: Wenn die Honorare der Haus- und Fachärzte künftig nicht mehr auf Basis von Einzelleistungen, sondern bis auf wenige Ausnahmen über feste Quartalspauschalen abgerechnet werden, wie es die Koalitionsvereinbarung und KBV-Vorschläge vorsehen, dann werden der Kostenerstattung ihre wichtigsten Vorzüge genommen. Tilgner von den Privatärztlichen Verrechnungsstellen faßt das so zusammen: "Das Bekenntnis der Regierung zur Kostenerstattung und damit zu echtem Verbraucherschutz erweist sich so als ein bloßes Lippenbekenntnis."