Frankreich Defizitär und doch mehr geschätzt als verschmäht

Wer in Frankreich zum Hausarzt geht, kann leicht an einen echten Generalisten geraten. Denn dieser muß oft Doktor, Arzthelferin und Sekretärin in einem sein. Während der Patient ihm seine Krankengeschichte erklärt, tippt der Allround-Unternehmer gleich alles in die elektronische Krankenakte ein; während der Untersuchung läßt er andere Patienten per Fernbedienung in den Warteraum eintreten, und danach kassiert er gleich persönlich ab. In Frankreich müssen die Patienten für medizinische Leistungen und Medikamente in Vorlage treten und nachher mit der Krankenkasse abrechnen.

Mit 56.000 Euro im Jahr vor Steuern verdienen französische Hausärzte lange nicht soviel wie ihre Kollegen in Deutschland. Ihr Einkommen beträgt weniger als zwei Drittel des Verdienstes von niedergelassenen Fachärzten und stagniert zudem seit fünf Jahren, wie die Gewerkschaft MG France klagt. Ein Grund ist die Niederlassungsfreiheit, die in Frankreich im Gegensatz zu Deutschland herrscht.

Das Land mit dem besten Gesundheitssystem?

Der niedrige Verdienst darf aber nicht zu der Vermutung verleiten, das französische Gesundheitssystem sei billiger als das deutsche. Das Gegenteil ist der Fall, jedenfalls wenn man die Gesundheitskosten je Kopf der Bevölkerung betrachtet. Nach Angaben der OECD lagen sie 2004 bei 3159 Dollar, während Deutschland auf 3005 Dollar kam und der OECD-Durchschnitt 2550 Dollar betrug. Gemessen an den Gesamtausgaben als Anteil des Bruttoinlandsproduktes, gibt Frankreich mit 10,5 Prozent allerdings etwas weniger aus als Deutschland mit seinen 10,9 Prozent.

Im Jahr 2000 kürte die Weltgesundheitsorganisation Frankreich zum Land mit dem besten Gesundheitssystem. Trotz aller Nöte wegen steigender Kosten und wachsender Finanzierungsprobleme weisen französische Politiker gerne auf die gute Versorgungslage hin. Auch eine Mehrheit der Franzosen äußert sich in Umfragen häufig positiv. Der Stolz führt gelegentlich bis zum Verweis auf die hohe durchschnittliche Lebenserwartung der Franzosen, auch wenn der Zusammenhang mit der Qualität des Gesundheitswesens recht unsicher ist.

Die Realität vermittelt denn auch ein gemischtes Bild: Frankreich hat beispielsweise mehr Ärzte als im OECD-Durchschnitt, andererseits aber weniger Krankenschwestern. Westlich des Rheins gibt es mehr Geräte zur Mammographie zur Erkennung von Brustkrebs, dafür aber weniger Kernspin- und Computertomographen.

Die Qualität der Versorgung variiert

Auch die Lage in den Krankenhäusern ist äußerst unterschiedlich. Die Qualität der Versorgung variiert, und es herrscht stellenweise wirtschaftlicher Schlendrian, wie der Rechnungshof gerade wieder angemerkt hat. Keiner kenne die genauen Personalausgaben, auch nicht im Gesundheitsministerium, und selbst eine präzise Zahl der Beschäftigten sei nicht zu ermitteln, rügten die Rechnungsprüfer. „Zwei Drittel aller Krankenhäuser müßten heute schließen, wenn sie nach privatwirtschaftlichen Regeln arbeiten würden“, sagt Christophe Prudhomme, Sprecher der Notarztvereinigung AMUF.

Die Regierung hat eine Krankenhausreform zur Beseitigung der Ineffizienzen angekündigt. Es sollen nicht ganze Krankenhäuser geschlossen werden, aber doch unausgelastete Abteilungen. Eine bessere Konzentration der Ressourcen auf weniger Zentren ist das Ziel. Außerdem will die Regierung stärker gegen Krankenhausinfektionen vorgehen. Ein weiterer Versuch, den Mangel zu verwalten. Fachleute zählen rund 20 Reformen in den vergangenen 25 Jahren.

In der Organisation des französischen Gesundheitswesens gibt es auf den ersten Blick etliche Gemeinsamkeiten mit Deutschland. Es wird weitgehend über Sozialabgaben der Arbeitnehmer und Arbeitgeber finanziert. Die Vertreter dieser Gruppen spielen eine wichtige Rolle als Verwalter der staatlichen Krankenkasse; es gibt angestellte Ärzte in den Krankenhäusern und freie Privatärzte als niedergelassene Anbieter.

Verschärfte staatliche Kontrolle

Doch bei näherem Hinsehen stechen die Unterschiede ins Auge: Der Staat, der sich als Garant der Gleichheit in der Gesundheitsversorgung aller Franzosen versteht, hat in den letzten Jahren die Kontrolle verschärft. So legt jedes Jahr das Parlament eine Obergrenze für den Anstieg der Gesundheitsausgaben fest (die freilich schon öfter durchbrochen wurde). Die Regierung ernennt auch den Generaldirektor der Nationalen Krankenkasse, der eine Schlüsselfigur des ganzen Systems ist. Alle abhängig Beschäftigten unterliegen einem Versicherungszwang, können also nicht aus dem staatlichen System aussteigen.

Die Finanzierung des französischen Gesundheitswesens erfolgt auch in wachsendem Maße über Steuern. Schon 1991 führte Frankreich die Sozialsteuer CSG ein, die heute zusammen mit zwei anderen Sozialsteuern den Franzosen 10 Prozent ihrer Einkommen abverlangt, Zins- und Mieteinkünfte eingeschlossen. Mehr als ein Drittel der Gesundheitsausgaben werden heute schon von der CSG finanziert, weniger als die Hälfte von Sozialabgaben.

Wegen des Kostendrucks müssen die Patienten sich zunehmend direkt selbst beteiligen, sowohl beim Arztbesuch als auch beim Krankenhausaufenthalt. Die staatliche Krankenkasse erstattet in der Regel 70 Prozent der Kosten. Den Rest holen sich die allermeisten Franzosen von ihren Zusatzversicherungen, die häufig Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit oder private Versicherer sind. Zwölf Prozent aller Gesundheitsausgaben werden von privaten Versicherern gedeckt, dieser Anteil ist innerhalb der OECD nur in Amerika und den Niederlanden höher.

Höchster Medikamentenkonsum

Dennoch findet die Privatwirtschaft bei politischen Entscheidungen über das Gesundheitssystem wenig Gehör, wichtiger ist das soziale Element: So hat die sozialistische Regierung 2000 für Geringverdiener eine staatliche Zusatzkasse eingerichtet.

Seit Jahren steckt das Gesundheitswesen im Defizit, 2005 waren es rund 8 Milliarden Euro. Im Jahr davor, als das Minus 12,9 Milliarden Euro und der Schuldenstand 33 Milliarden Euro erreichten, verkündete der damalige Gesundheitsminister Philippe Douste-Blazy eine Reform, die diesmal besonders einschneidend ausfallen sollte. Wichtigstes Element war dabei die Erhöhung der Einnahmen, indem man Patienten, Unternehmen, Raucher und die pharmazeutische Industrie stärker zur Kasse bat.

Für die Patienten wurde eine Hausarztpflicht eingeführt, die für den Gang zum Facharzt eine Überweisung erforderlich macht. Die Ärzte wurden angehalten, weniger Medikamente zu verschreiben und wenn, dann öfter auf billigere Generika zurückzugreifen. Zusammen mit den Amerikanern konsumiert niemand in der Welt so viele Medikamente wie die Franzosen.

Reformen im Versuchsstadium

Im Zentrum der Reform sollte auch eine persönliche Patientendatei stehen, auf der alle Behandlungen gespeichert sind. „Jedes Jahr kommt es zu 128.000 Krankenhauseinweisungen aufgrund der ungenügenden Abstimmung und unerwünschter Interaktion verschriebener Medikamente“, sagte ein Regierungssprecher. Heute ist von dem Projekt, durch das 3,5 Milliarden Euro eingespart werden sollten, allerdings nicht mehr viel zu hören; es befindet sich immer noch im Versuchsstadium.

Reformen gegen das gut organisierte Gesundheitspersonal durchzusetzen ist freilich auch nicht leicht in Frankreich. Nachdem die Regierung die Hausarztpflicht eingeführt hatte, unterstützte sie die Gewerkschaft CSMF, die damals noch die Mehrheit unter den Allgemein-Medizinern hielt. In diesem Jahr verlor die Organisation jedoch ihre führende Stellung gegen die opponierende MG France - die Rechnung für ihre Kooperation mit der Regierung.