Chronisch Kranke Wie krank ist Deutschland?

Eine hohe Anzahl an chronisch Kranken ist für die Krankenkassen wirtschaftlich nicht mehr schlimm. Im Gegenteil: Chroniker sind für die Kassen heute oft sogar lukrativer als normale Patienten. Das ist es, was Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) immer gewollt und nach gewaltiger Kraftanstrengung durchgesetzt hat: Für 80 schwere und chronische Krankheiten zahlt ihr Gesundheitsfonds Extrageld. Für Krankenkassen lohnt es nicht mehr, nur gesunde Mitglieder zu akquirieren, weil die wenig kosten. Das ist das Ende der Rosinenpickerei, freut sich die SPD-Politikerin.

Doch mit dem hochkomplizierten Gesundheitssystem ist es eine Crux. Dreht man ein Schräubchen, rumpelt das ganze System. Leider entwickelt es jetzt eine Eigendynamik, die Ulla Schmidt auch nicht recht sein kann. „Deutschland droht auf dem Papier zum Land der Kranken zu werden“, warnt Norbert Klusen, Vorstandsvorsitzender der Techniker Krankenkasse. Der Begriff „krankschreiben“ könnte eine ganz neue Bedeutung bekommen.

Wenn aus Normalos lukrative Chroniker werden

Klusen beschreibt die Mechanik an einem Beispiel: Kassen haben ein handfestes finanzielles Interesse daran, dass aus einem einfachen Sodbrennen die wesentlich lukrativere Krankheit Reflux wird, indem der Arzt den Patienten noch einmal einbestellt und ihm abermals Medikamente verschreibt. „Dann steigen nämlich die jährlichen Zuweisungen der Kasse aus dem Fonds um 912 Euro für diesen Versicherten“, sagt der Krankenkassen-Manager.

Damit aus Normalos auf dem Papier lukrative Chroniker werden, müssen die Ärzte die Krankheiten ihrer Patienten entsprechend codieren. Hier endet die Handhabe der Kassen, oder? Man darf die Phantasie von Krankenkassen-Managern nicht unterschätzen, zumal es um Geld geht.

Die meisten Krankenkassen haben die Ärzteschaft mit Briefen oder über Berater aufgefordert, ihre Patientendateien zu durchforsten und die Krankheiten akribisch zu codieren, berichtet Manuel Dolderer, Geschäftsführer der auf das Gesundheitswesen spezialisierten Unternehmensberatung Wisum. Die Nachhilfe ist naheliegend und geschäftlich geradezu zwingend: Codieren Sie genau bis auf die letzte Code-Stelle, vergessen Sie keine Nebendiagnosen, heißt es in den Leitfäden an die Ärzte. Es sei ein erheblicher Unterschied in der Bezahlung, ob sie nur Diabetes mellitus (klassische Zuckerkrankheit) oder Diabetes mellitus mit Retinopathie (mit einer Augenerkrankung) notieren, heißt es in Schreiben an die Mediziner. So weit ist das klassische Information, möchte man meinen.

Sogar von krimineller Energie ist die Rede

Aber haben die Kassen noch mehr gemacht? Verschiedene Krankenkassen würden versuchen, Ärzte bei der Diagnosecodierung zu beeinflussen, um von der Umverteilung der Gelder zu profitieren, berichtet Rainer Daubenbüchel, ehemaliger Präsident des Bundesversicherungsamtes. Er spricht von krimineller Energie.

Von der AOK Niedersachsen bekamen Ärzte, die sich die Krankheitsangaben noch einmal vornahmen zehn Euro pro Patient. Ein Vorgehen, das die Kassenärztliche Vereinigung als berufsrechtlich hochproblematisch geißelte. Der Verdacht lautet: Die Kassen nehmen Einfluss auf die Diagnosen. Gerade die AOKen, die immer als Sammelstelle für arme chronisch Kranke galten, hatten festgestellt, dass sie auf dem Papier viel weniger Chroniker als erwartet hatten. Das beflügelte sie, die Ärzteschaft zu akribischeren Codierungen zu bewegen. Der Wettbewerb der Kassen sollte im Sinne des Patienten um die beste medizinische Versorgung gehen. Laut TK-Chef Klusen ist aber ein Wettlauf der Kassen entbrannt, möglichst viele Krankheiten zu dokumentieren.

Inzwischen hat Bundesgesundheitsministerin Schmidt die Gefahr erkannt, dass lauter Papier-Chroniker ihren Gesundheitsfonds schneller leeren, als die Polizei erlaubt. Ihre Reaktion: Sie dreht wieder ein Schräubchen im System.

Der Bundestag wird noch vor der Sommerpause ein Gesetz verabschieden, das der Bundesversicherungsanstalt mehr Kontrolle und Bestrafungsmöglichkeiten gibt. Die Prüfer vom Amt dürfen dann auch regionale Kassen besuchen, die unter der Aufsicht der Bundesländer stehen. Die stehen nämlich besonders im Verdacht, Papier-Chroniker zu produzieren. Wenn es der Bundesversicherungsanstalt zu bunt wird, kann sie sogar Zuweisungen kürzen.

Selbst erfahrene Ärzte kommen selten zur gleichen Diagnose

Es ist ein klassisches Phänomen: Wenn staatliche Anreize fehlleiten, verstärkt der Staat seine Kontroll- und Sanktionsbürokratie. Ob das allerdings hilft, ist zweifelhaft.

Die Abweichungen in der Codierung von Krankheiten sind schon ohne Einflussnahme von außen gewaltig. Eine Studie der Universität Leipzig zeigt, das selbst erfahrene Ärzte nur selten zur gleichen Diagnose kommen. Bei einigen Krankheitsbildern kamen zwei Ärzte nicht einmal in zehn Prozent der Fälle auf den gleichen Code. Da wird die ganze Vergütung plötzlich fragwürdig.

Im alten System hätten sich die Kassen nur um die Gesunden geschert. Jetzt könnten sie sich dank der Geldzuflüsse um die Kranken kümmern, argumentiert das Bundesgesundheitsministerium. Aber ist das der Weisheit letzter Schluss?

Patienten zur Prävention zu animieren lohnt sich nicht mehr

Krankenkassen verspüren deutlich geringere Anreize, Patienten zum gesunden Leben zu animieren. Wisum-Berater Manuel Dolderer nennt das Beispiel der Bluthochdruckpatienten. Therapeutisch sinnvoll wäre es, sie zu Diäten, Sport und den Verzicht auf Zigaretten zu animieren. Doch für die Krankenkassen lohnt sich das nicht mehr.

Dem Patienten kann die ganze Malaise im Übrigen leider nicht egal sein. Menschen, die in ihrer Krankenakte - womöglich ohne ihr Wissen - zu Papier-Chronikern gemacht werden, müssen mit Schwierigkeiten rechnen, wenn sie zu privaten Krankenversicherungen wechseln wollen oder Lebensversicherungen abschließen.