Gesundheitssystem Die fiesen Tricks der Krankenkassen

Die Schwierigkeiten des deutschen Gesundheitssystems – in Weißensee waren sie vergangene Woche tatsächlich zu sehen, und zwar in Form einer Menschenschlange. Weißensee ist ein kleiner Stadtteil ganz am Rande Berlins, 40 Busminuten vom Zentrum. Doch vergangene Woche wurde es plötzlich zum bevorzugten Reiseziel von Zentrumsberlinern. Denn sie mussten dorthin fahren, um sich für ihre neue Krankenkasse anzumelden, erzählten sie. So zumindest habe es die AOK verlangt. Denn die alte Kasse dieser Berliner, die „City BKK“, ist pleite, und die AOK wollte die Versicherten offenbar nicht haben, sondern lieber mit Schikanen abwimmeln. Dabei sind sie eigentlich verpflichtet, alle Interessenten aufzunehmen

AOK, DAK, Techniker: Probleme gab es bei vielen Kassen. Zwar sprechen deren Chefs nur von „Missverständnissen“. Doch tatsächlich haben die Krankenkassen selten so offen gegen das Gesetz verstoßen wie in der vergangenen Woche. Und nicht nur gegen das Gesetz, sondern auch gegen den Geist der gesetzlichen Krankenkasse. Schließlich sind die gesetzlichen Kassen gerade dazu da, dass sie jeden aufnehmen – ansonsten wären sie wie die privaten Versicherungen, die von kranken Kunden teils hohe Zuschläge verlangen oder sie gar nicht aufnehmen.

Doch die wirtschaftlichen Fakten lassen sich nicht so leicht übergehen. Tatsächlich sind die Mitglieder, die jetzt aus der Pleitekasse City BKK herauswollen, ohnehin eher die alten und trägen. Wer jung ist und schnell die Krankenkasse wechselt, hatte das oft schon vor Monaten getan. Schließlich hatte die Kasse aus Geldmangel schon seit vergangenem Jahr einen Zusatzbeitrag von ihren Versicherten erhoben. So einen Zusatzbeitrag hat die Regierung vorgesehen für Kassen, die mit ihrem Geld nicht hinkommen – damit unter den Kassen Wettbewerb entsteht. All das soll dazu führen, dass es am Ende weniger Krankenkassen gibt als zuvor: 218 waren es noch 2007, langfristig rechnen Politiker mit 30 bis 50.

Seit einigen Jahren hat sich die Lage geändert

Die Mitglieder der City BKK taten, was vorgesehen war: Viele verließen die Kasse. Deshalb fehlte ihr noch mehr Geld, und am Ende war die Kasse pleite. In der City BKK blieben also viele Alte und Kranke übrig, die jetzt eine neue Versicherung suchen. Und wie man sich die vom Hals hält, darin sind die Kassen geübt. Jahrelang waren das die unattraktiven Mitglieder, die niemand haben wollte – und um sich die vom Hals zu halten, nutzten die Kassen fast jedes legale Mittel. Günstige Direktkrankenkassen schreckten ältere Versicherte ab, indem sie sich die Filialen sparten und voll auf das Internet setzten. Auch traditionelle Kassen hatten ihre Strategien, die sogar in Universitätsseminaren gelehrt wurden, wie Studenten berichten: Einfach die Geschäftsstelle in den dritten Stock eines Hauses ohne Aufzug legen – schon kommen die kurzatmigen Kranken nicht mehr hin.

Doch seit einigen Jahren hat sich die Lage geändert. Jetzt sind es gar nicht mehr immer die Alten und Kranken, die für die Kassen unattraktiv sind. Denn inzwischen gilt der sogenannte „morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich“ – ein Wortungetüm, das man schnell vergessen kann. Wichtig ist: Eine Kasse, die viele alte und kranke Mitglieder hat, bekommt aus dem Gesundheitsfonds mehr Geld als eine Kasse mit vielen jungen und gesunden Mitgliedern. Insgesamt sind 80 Krankheiten festgelegt, für die es zusätzliches Geld gibt. Plötzlich sind ganz andere Versicherte lukrativ für die Kassen. „Gut eingestellte chronisch Kranke sind sehr attraktiv, zum Beispiel Diabetiker“, sagt der Gesundheitsunternehmensberater Manuel Dolderer. Da sind die Aufwendungen manchmal geringer als die Zahlungen aus dem Gesundheitsfonds.

Das funktioniert ganz ordentlich, findet zumindest Jürgen Wasem, der den wissenschaftlichen Beirat des Bundesversicherungsamts leitet und nächste Woche einen Bericht zur Wirksamkeit dieses Mechanismus vorlegt. Für die gesetzlichen Kassen sei es ziemlich teuer geworden, gute und schlechte Versicherte zu unterscheiden – so dass es sich kaum noch lohnt. Seine Kollegin, die Gesundheitsökonomin Saskia Drösler, verweist sogar auf Studien, die sagen: Entgegen den finanziellen Anreizen würden nicht für übermäßig viele Kranke lukrative Diagnosen gewählt.

Ein neues Dilemma

Doch es gibt eine Gruppe von Leuten, die leicht zu erkennen ist und nach wie vor mehr Geld kostet als andere: Es sind die Städter. Und genau davon waren besonders viele in der „City BKK“ versichert, zu deren Wurzeln unter anderem die „BKK Hamburg“ und die „BKK Berlin“ gehören. Dass gerade die Städter so teuer sind, hat einen guten Grund, wie der Gesundheitsökonom Jürgen Wasem erläutert: In den Städten gibt es viel mehr Ärzte als auf dem Land. Also haben die mehr Zeit, ihre Patienten einzubestellen, zum Beispiel zu einer weiteren Kontrolle – idealerweise im neuen Quartal, wenn es wieder Geld gibt. „Profis wissen sehr gut, mit wem sie noch Geld verdienen können“, sagt Gesundheitsökonom Wasem. Ob dieser Mechanismus die Gesundheit der Städter verbessert, lässt sich kaum nachprüfen. Sicher ist aber, dass die Versorgung deutlich teurer ist.

Auch darauf haben die Kassen inzwischen reagiert – unabhängig von der City BKK. Die AOK Hamburg hat ihre teuren Mitglieder in eine Fusion mit der AOK Rheinland eingebracht, die AOK Berlin hat sich mit den Kollegen aus Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern zusammengeschlossen. Und Kassenkenner erzählen, dass es zumindest in mancher Kasse noch weitere Planspiele gab: Man könne doch das Filialnetz in den großen Städten ausdünnen, um dort für die teuren Stadtbewohner unattraktiver zu werden.

Jetzt streiten die Experten darum, ob die Krankenkassen auch für Städter mehr Geld bekommen sollen. Das könnte die Probleme der Großstadt-Kassen lösen – doch die Kassen hätten dann weniger Anreize, Ärzte aus der Stadt aufs Land zu lotsen. Ein neues Dilemma.

„Das alles sind Symptome eines grundsätzlichen Problems“, glaubt Unternehmensberater Manuel Dolderer. „Wenn man gleichzeitig solidarisch und effizient sein möchte, wird man nie fertig.“