Unnötige Eingriffe: In der OP-Fabrik

War sie wirklich nötig, die Knieoperation? Musste es gleich eine Katheteruntersuchung sein? Und das neue Hüftgelenk? Der Mann, der diese Fragen aufwirft, steht nicht in Verdacht, Ärzten besonders kritisch gegenüberzustehen. Schließlich ist er selbst ein Arzt. Umso schwerwiegender ist der Vorwurf, den Hartmut Gülker formuliert: „In Deutschland werden reihenweise Eingriffe und Operationen vorgenommen, die medizinisch nicht sein müssen.“ Fehlanreize im System macht Gülker dafür verantwortlich. Sie machen solche Operationen lukrativ.

Gülker, 66 Jahre alt, könnte seinen Ruhestand genießen, doch die Sache lässt dem ehemaligen Chefarzt keine Ruhe: „Es ist allgemein bekannt, dass für Patienten Schaden entsteht, aber niemand rebelliert.“

„Die sanften Diagnosemethoden bringen kaum Geld“

35 Jahre hat Gülker als Herzspezialist praktiziert, im ganzen Land berät der habilitierte Mediziner Kliniken. Er kennt das Gesundheitssystem – doch er erkennt es kaum noch wieder: Durch Boni-Vergütungen, Zielvorgaben und ständigen wirtschaftlichen Druck sei ein System entstanden, in dem Ärzte auf Masse getrimmt werden. Bei jeder Entscheidung hätten sie die Erlöse des Krankenhauses und das eigene Portemonnaie im Kopf. „Das ist zerstörerisch für den Beruf und das Verhältnis zum Patienten“, warnt Gülker.

In fünfzehn Jahren hat sich die Zahl der Linksherzkatheter-Untersuchungen in Deutschland mehr als verdoppelt

Seinen Vorwurf unterlegt Gülker mit Statistiken. In keinem anderen OECD-Land werden im Schnitt so viele Hüft- und Kniegelenke ersetzt wie in Deutschland. Und: „Der aktuelle Herzbericht zeigt, dass es 2010 fast 900.000 Herzkatheteruntersuchungen in Deutschland gab.“ Im Jahr 2000 waren es weniger als 600.000. Bei Notfallpatienten ist der Katheter zwingend notwendig. Gülker kritisiert jedoch, dass, anders als früher üblich, bei weniger schweren Fällen nicht immer ausreichend geprüft werde, ob Brustschmerzen nicht vielleicht auch von der Lunge, dem Magen oder vom Kopf verursacht werden. Ärzte würden heute viel schneller zum Katheter greifen und dabei sogar Leitlinien überschreiten.

Die Boni haben zusätzliche Operationen lukrativer gemacht

Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie widerspricht Gülker und führt den Anstieg der Fälle in erster Linie darauf zurück, dass es neue Verfahren gebe und die neuen Untersuchungen genauere Diagnosen lieferten. „In Regionen mit besonders vielen Katheterlaboren und bei Kliniken, die mit den Laboren Profite machen wollen, kann es natürlich Grauzonen geben“, gibt Vorstandsmitglied Eckart Fleck allerdings zu. Ein Klinikbetreiber verweist darauf, dass in der Regel nicht die Klinikärzte, sondern die niedergelassenen Ärzte die Untersuchungen anordnen. Patientenberater berichten von Fällen, in denen ohne triftigen Grund und ausreichende medizinische Aufklärung kathetert werde.

Man könnte diese Diskussion den Fachleuten überlassen, wäre sie ein Zipperlein in einem ansonsten gesunden System. Doch sie ist Symptom eines größeren Krankheitsbildes und wirft ein Schlaglicht auf ein System, das wegen zweifelhafter Anreize zur Massenproduktion zunehmend ins Gerede kommt. Der Arzt, der in Göttingen Patientendaten gefälscht und dadurch mehr Organe verpflanzt haben soll, hatte eine Bonus-Klausel in seinem Vertrag, die die Höhe des Verdienstes an die Menge der Transplantationen koppelte. Auch wenn der Arzt die Vorwürfe und einen Einfluss der Extravergütung auf seine ärztlichen Entscheidungen bestreitet, fest steht: Die Boni haben zusätzliche Operationen für ihn lukrativer gemacht.

Fälle wie in Göttingen sind zwar die Ausnahme, doch Vergütungen, die besonders behandlungsfreudige Ärzte belohnen, werden mehr und mehr zum Normalfall. „Inzwischen ist die Bonusvereinbarung in nahezu der Hälfte aller Neuverträge die variable Vergütungskomponente der Chefärzte“, hat das Beratungsunternehmen Kienbaum ermittelt. Der Bonus steigt, wenn der Arzt besonders viele „Fälle“ behandelt und gute betriebswirtschaftliche Ergebnisse vorweist. Bei Chefärzten, die einen Bonus kassieren, macht dieser variable Anteil inzwischen 30 Prozent des Gehalts aus – vor zehn Jahren waren es noch 6 Prozent. Herzspezialist Gülker hält das für gefährlich: „Die Chefärzte geben den Druck nach unten an die jungen Ärzte weiter.“

Krankenhäuser unter erheblichem wirtschaftlichen Druck

Erst jetzt, nachdem der Organspendeskandal das verheerende Potential finanzieller Fehlanreize vor Augen geführt hat, rudert die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) zurück und empfiehlt auf Bonuszahlungen zu verzichten, die auf einzelne Leistungsarten und Operationen Bezug nehmen.

Boni? Das war doch eigentlich ein Entlohnungssystem für Banker, das inzwischen in Verruf gekommen ist. Wie konnte diese Vergütung Einzug in die Kliniken finden? Ein Auslöser ist die sogenannte Fallpauschale, die flächendeckend 2004 eingeführt wurde. Vorher kassierten die Häuser für jeden Tag, den ein Patient in einem der Betten verbrachte. Seit der Umstellung erhalten sie Geld für jede Behandlung, die sie den Kassen melden. Die Bilanz der Reform fällt gespalten aus: Zwar wurde ein zentrales Ziel erreicht, Patienten liegen heute im Schnitt knapp acht Tage im Krankenhaus, etwa zwei Tage weniger als Anfang des Jahrtausends. Das spart erheblich Kosten.

Gleichzeitig wurde jedoch ein neuer Kostentreiber geschaffen: möglichst viele Fälle – der systematische Anreiz, möglichst viele Patienten durch das Krankenhaus zu schleusen und vor allem, gut vergütete Behandlungen an die Patienten zu bringen. Verschärfend wirkt, dass zahlreiche Krankenhäuser unter erheblichem wirtschaftlichen Druck stehen: die einen, weil sie gegen die Pleite kämpfen, die anderen wegen der Renditeerwartungen ihrer Aktionäre.

Die Stimmung ist vergiftet

Aber führen die Fehlanreize tatsächlich dazu, dass in Krankenhäusern aus finanziellen Motiven zu schnell zum Skalpell gegriffen wird? Josef Hecken, der einflussreiche Vorsitzende der Selbstverwaltung der Kassen und Krankenhäuser, wirft genau das den Krankenhäusern vor: „Wir haben, und das ist klar belegbar, angebotsinduzierte Nachfrageausweitungen in mehreren Bereichen“, sagte Hecken der F.A.Z. Zu Deutsch: Der Arzt sorgt dafür, dass mehr behandelt wird.

Erhärtet wird der Vorwurf durch eine von den Krankenkassen in Auftrag gegebene Studie, die vor wenigen Wochen ans Licht brachte: Die Zahl der Krankenhausbehandlungen ist in den vergangenen Jahren erheblich stärker gestiegen, als durch die Alterung der Gesellschaft zu erwarten gewesen wäre. „Nur 40 Prozent des Mengenzuwachses zwischen 2006 und 2010 gehen auf die Demographie zurück“, bilanziert Boris Augurzky, Gesundheitsökonom am Rheinisch-Westfälischen Institut für Wirtschaftsforschung und einer der Autoren einer wissenschaftlichen Studie, an der auch Herzspezialist Gülker als ärztlicher Berater mitgewirkt hat. Die in den fünf Jahren für den Beitragszahler entstandenen Kosten beziffert Augurzky auf 1,4 bis 2,1 Milliarden Euro. Es sind Kosten, die vermeidbar gewesen wären.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) widerspricht vehement. Hauptgeschäftsführer Georg Baum verweist darauf, dass Ärzte im Team und medizinisch verantwortungsbewusst behandeln. Zudem werde ein enormer Aufwand für die Qualitätsüberwachung betrieben: „Krankenhäuser sind keine Industrieunternehmen.“ Die Stimmung ist vergiftet: „Von den Kassen werden Kampagnen gestartet, die diskreditierende Aussagen hervorrufen“, sagt die DKG.

Die Leidtragenden sind die Patienten

Ausgerechnet die Streithähne - Krankenhausgesellschaft, Kassen und Ärzte gemeinsam - wurden jetzt von der Politik beauftragt, das Problem zu lösen. Zwei Jahre haben sie Zeit für Vorschläge. Wie schwierig das wird, zeichnet sich bereits ab: Die Kassen preschen mit einer Idee vor, wie unnötige Operationen künftig verhindert werden könnten: Die Zahl der Hüft- und Knieoperationen soll für jedes Krankenhaus nach oben begrenzt werden. Krankenhäuser, die mehr als vorgesehen operieren wollen, müssten einer anderen Klinik ein „Behandlungszertifikat“ abkaufen, so bliebe die Gesamtmenge gleich. DKG-Geschäftsführer Baum schmetterte den Vorschlag als „völligen Quatsch“ ab.

Die Leidtragenden sind die Patienten. Was ihnen bleibt? Im Zweifelsfall immer eine Zweitmeinung einholen.

Quelle: F.A.S.
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