Krankenversicherung Herumdoktern am kranken System

Es war im Jahre 1974, als Heiner Geißler, damals Sozialminister in Rheinland-Pfalz, verlangte, es müßten „umgehend alle am Gesundheitswesen Beteiligten zu gemeinsamen Beratungen“ darüber veranlaßt werden, „wie der Kostenanstieg gedämpft werden kann“. Andernfalls drohe ein Anstieg des Beitragssatzes von 9,5 Prozent auf 13,1 Prozent bis zum Jahre 1978.

32 Jahre und viele Reformen später liegt der Beitragssatz der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei 14,1 Prozent, und Bundeskanzlerin Angela Merkel (CDU) erklärt: „Der Handlungsdruck im Gesundheitsbereich ist sehr, sehr groß.“ Gäbe es keine Änderungen, beliefe sich das Defizit der GKV Ende kommenden Jahres wohl auf 10 Milliarden Euro. Das entspricht einem ganzen Prozentpunkt des Beitragssatzes.

Leistungsfähigkeit bedroht

Nicht nur deshalb hat sich die Koalition den Umbau der Krankenversicherung vorgenommen. Im Koalitionsvertrag ist festgeschrieben: „Die hohe Qualität unseres Gesundheitswesens ist international anerkannt und muß im Interesse aller, die auf seine Leistungsfähigkeit angewiesen sind, erhalten bleiben.“ Das impliziert die Feststellung, daß die Leistungsfähigkeit bedroht ist. Doch auf die Frage, wie diese Bedrohung abgewendet werden soll, haben die Koalitionäre keine im Bundestag mehrheitsfähige Antwort parat.

Der Grund dafür liegt nicht nur in unterschiedlichen ideologischen Auffassungen über die Wahrung der „sozialen Gerechtigkeit“, die mit Schlagworten wie „mehr Staat“ oder „mehr Freiheit“ markiert werden könnten. Ein ebenso großes Problem erwächst aus der Tatsache, daß das Gesundheitswesen die Gesellschaft durchdringt wie kaum ein anderes Sicherungssystem. Das macht Eingriffe und Änderungen schwierig, denn sie ziehen oft unvorhergesehene Folgen nach sich.

Skeptische Öffentlichkeit

Zudem sind einer skeptischen Öffentlichkeit, die in Umfragen Gesundheit regelmäßig als das „höchste Gut“ bezeichnet, die zwar einen unbedingten Reformbedarf bejaht, aber zugleich eine schlechtere Versorgung befürchtet, komplexe Reformkonzepte nur schwer nahezubringen. Hinzu kommt, daß die Lobby im Gesundheitswesen gut organisiert ist, von den Apothekern und Ärzten bis zu den Zahntechnikern. Das alles macht die öffentliche Debatte anfällig für verfälschende Kritik und demagogische Angriffe.

Immerhin geht es um eine Branche, in der jährlich mehr als 240 Milliarden Euro umgesetzt werden und die mehr als vier Millionen Menschen Arbeit gibt. Dieser „Gesundheitsmarkt“, auf dem die meisten Beziehungen und Preise staatlich reguliert sind, wird weiter wachsen. Denn neue Behandlungsmethoden und Arzneien sind teuer. Zudem werden die Menschen mehr davon konsumieren, weil sie älter werden. Deshalb dürften die Ausgaben auch künftig steigen.

Jeder Beitragspunkt weniger bringt 150.000 Jobs

Im bestehenden System führte das zwingend zu höheren Beitragssätzen, um den Kassen die notwendigen Einnahmen zu sichern. Nach wissenschaftlichen Studien steigen die Beitragssätze in den kommenden Jahrzehnten auf weit mehr als 20 Prozent des Bruttolohns. Die Folge wären höhere Arbeitskosten, denn die Arbeitgeber beteiligen sich knapp zur Hälfte an den Krankenkassenbeiträgen. Jede Erhöhung erschwert damit die Wettbewerbsposition deutscher Hersteller; jeder Beitragspunkt weniger bringt aber nach Berechnungen des Instituts für Arbeitsmarktpolitik (IAB) der Bundesagentur für Arbeit langfristig 150.000 neue Jobs. Deshalb will die Politik die Beitragssätze zur Sozialversicherung senken.

Die politische Trickkiste offeriert aber auch Möglichkeiten, die Einnahmeposition der Kassen zu verbessern, ohne die Beitragssätze allgemein zu erhöhen. Immer wieder ist deshalb in der Vergangenheit die Einkommensgrenze angehoben worden, bis zu der der Kassenbeitrag berechnet wird. Diese Bemessungsgrenze liegt bei einem Monatseinkommen von 3562,50 Euro, bei einem Beitragssatz von 14 Prozent beträgt der Höchstbeitrag also 498,75 Euro. SPD-Politiker wie Karl Lauterbach verlangen, die Bemessungsgrenze an das Niveau der Rentenversicherung von 5250 Euro anzupassen. Damit würde sich die Kassenüberweisung auf 728 Euro belaufen. Angestellten müßte zuvor der Wechsel in die private Versicherung verwehrt werden, was verfassungsrechtliche Komplikationen nach sich ziehen könnte.

Bezieher höherer Einkommen müßten dann bei gleichbleibenden Beitragssätzen mehr Geld in die Kassen einzahlen, ihre Arbeitgeber auch. Die Arbeitskosten würden damit also anziehen, nicht gesenkt. Eine Alternative, die in der Union befürwortet wird, bestünde darin, den Anteil der Arbeitgeber festzuschreiben. Beitragssatzsteigerungen würden alleine von Arbeitnehmern und Rentnern finanziert. Diese zahlen aber schon heute einen Sonderbeitrag von 0,9 Punkten.

Entkopplung von den Arbeitseinkommen

Radikaler wäre der Abschied vom Arbeitseinkommen als Basis der Kassenfinanzierung, wie ihn die Union und auch die FDP in ihren Prämienmodellen letztlich verlangen. Sie tragen damit dem Umstand Rechnung, daß die Arbeitseinkommen stagnieren, die Zahl der sozialversicherungspflichtig Beschäftigten (und damit die der Beitragszahler) von Jahr zu Jahr schrumpft. Auch beziehen sie die Erfahrung ein, daß immer weniger Menschen ein Leben lang und am Stück berufstätig sind, die Berufstätigkeit allein damit ein unsicherer Anker für ein soziales Netz ist. Es wird auch zunehmend die Frage thematisiert, wie „gerecht“ es ist, Ehegatten kostenfrei abzusichern, zumal, wenn sie keine Kinder (mehr) erziehen.

Befürwortern von Prämienmodellen ist gleichgültig, woher das Geld für die Prämienzahlung kommt, ob aus Arbeit, Mieten, Erbschaften oder Zinsen. Bei Bedürftigen müßte der Staat einspringen, die Allgemeinheit der Steuerzahler, die leistungsfähiger ist als die der Beitragszahler.

Der Staat kommt als Finanzier aber auch ins Spiel, wenn man den Rahmen des bisherigen Systems nicht verläßt. Die Politiker haben den Sozialversicherungen immer mehr sozial- und familienpolitische Aufgaben aufgebürdet. Diese versicherungsfremden Leistungen reichen von Mutterschaftshilfen bis zur beitragsfreien Familienversicherung (siehe Tabelle).

Reduzierung auf breiter Front möglich

Wäre die GKV diese Milliardenlasten los, wäre der Druck auf die Beitragssätze genommen, eine Reduzierung auf breiter Front möglich. Andererseits würde die Steuerfinanzierung der Kinderversicherung, für die es in Union und SPD Sympathien gibt, um die 15 Milliarden Euro kosten. Woher das Geld kommen soll, ist unklar. Die Ausgaben im Bundeshaushalt übersteigen schon jetzt die laufenden Einnahmen beachtlich. Gerade deshalb sollen die erst 2004 eingeführten Steuerzuflüsse an die GKV von 4,2 Milliarden Euro 2007 und 2008 wieder auf Null reduziert werden.

Die nächstliegende Möglichkeit ist am seltensten befolgt worden: Kosten durch die Ausgliederung von Leistungen zu senken. Kein Politiker will festlegen, welche Leistungen nicht mehr von der Kasse finanziert werden. Bei Debatten um Grund- und Wahlleistungen wird meist der aktuelle Leistungskatalog als Grundversorgung unterstellt. Allein die Arbeitgeber haben ein Programm vorgelegt, mit dem die Ausgaben der GKV um rund 20 Milliarden Euro gesenkt werden könnten. Sie wollen das Krankengeld ausgliedern, ebenso Leistungen, die über den gesetzlichen Rahmen hinausgehen, versicherungsfremde Leistungen streichen und Zuzahlung beim Arztbesuch ausweiten.

In der Politik sind solche Vorschläge nicht populär. Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD), aber auch Politiker der Union sehen eher Potentiale zur Kostensenkung bei Leistungsanbietern, vor allem bei den Ärzten, in der Kooperation zwischen Praxen und Kliniken und der Zusammenarbeit von Kassen und Ärzten. Deshalb sprechen sie davon, Wettbewerb unter den Anbietern entfachen zu wollen.