Kommentar Die Mär vom Gesundheitswettbewerb

Jetzt, da der Gesundheitsfonds an den Start geht, wird wieder viel von Wettbewerb zu hören sein. Von einem effizienzsteigernden Wettbewerb, den der Fonds stärken soll. Oder von dem kostensenkenden Wettbewerb, der ohne Gesundheitsreform nicht zustande gekommen wäre. Wenn es denn so wäre.

Die Effizienz des Systems sei durch eine wettbewerbliche Ausrichtung zu verbessern, hatte die Koalition, sich selbst mahnend, in den Regierungsvertrag geschrieben. Das "Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung" war die Folge. Anderthalb Jahre nach Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes, wenige Wochen vor dem Start des Gesundheitsfonds und ein Jahr vor der Bundestagswahl bietet es sich an, eine Zwischenbilanz zu ziehen. Sie fällt bescheiden aus - und zwar in allen Bereichen: in der ambulanten Behandlung, in der Arzneimittelversorgung, bei den Kliniken oder den Kassen.

Weniger Geld für die Kassenärztlichen Vereinigungen

Die 140.000 niedergelassenen Ärzte waren eine besonders wichtige Zielgruppe, der die Regierenden mehr Wettbewerb verordnen wollten. Insbesondere die Macht der Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) sollte gebrochen werden. Als einziger Anbieter ambulanter ärztlicher Leistungen auf Landesebene verfügten sie gegenüber den Kassen über ein Monopol. Das wollte die SPD schon lange knacken und mit ihr Ärztegruppen, die hofften, in eigenen Verhandlungen mehr Geld aus den Budgets der Krankenkassen herausschneiden zu können.

Nun dürfen Kassen mit Ärztegruppen außerhalb der Kassenärztlichen Vereinigungen Versorgungsverträge schließen. Im Gegenzug bekommen die KV und die ihr zwangsweise angeschlossenen Kassenärzte weniger Geld. Ein erster Vertrag ist mit Hausärzten in Baden-Württemberg aufgesetzt. Doch noch ehe die Wirksamkeit eines solchen Wettbewerbs erprobt worden ist, hat die Koalition das Ruder wieder herumgerissen mit einem von den bayerischen Hausärzten diktierten Zusatz im gerade verhandelten Gesetz zur Reform der Organisationsstruktur der Kassen.

Mehr Mitglieder, aber nicht mehr Konkurrenz

Anstelle der KV soll nun der Hausärzteverband das Monopol auf den Abschluss von Versorgungsverträgen bekommen. Man reibt sich verwundert die Augen: Statt mit der KV als staatlich kontrollierter Körperschaft öffentlichen Rechts sollen alle Kassen nun mit einem freien Verband von Ärzten Verträge vereinbaren müssen. Das bringt dem Hausärzteverband zwar mehr Mitglieder, dem System aber nicht mehr Konkurrenz. Denn zum Wettbewerb gehört die Wahlfreiheit, zur Wahlfreiheit auch das Recht, mit jemandem nicht zu kooperieren.

Wettbewerb wollte die Koalition auch in den Arzneimittelsektor bringen. Viele Kassen nutzen das neue Instrument des Rabattvertrags, um von Pharmaherstellern Preissenkungen zu erzwingen. Doch sind die erhofften Einsparungen von mehreren hundert Millionen Euro bislang Blütenträume geblieben. Das liegt sowohl am Unvermögen der Kassen als auch an rechtlichen Wirrnissen, die der Gesetzgeber zu verantworten hat.

Eigentumsrecht der Apotheker ist wettbewerbsfeindlich

Denn er behandelt die Kassen einerseits als Unternehmen, andererseits als soziale Institutionen. So haben Zivilgerichte und Sozialgerichte über identische Sachverhalte gegenteilig entschieden. Es ist nicht zu erwarten, dass sich daran etwas ändern wird, wenn nach jüngsten Plänen der Regierung künftig in erster Instanz die Zivilgerichte, in zweiter aber die Sozialgerichte entscheiden sollen.

Wer im Pharmasektor Wettbewerb und damit Marktverhältnisse will, sollte das überbordende Regulierungsinstrumentarium entrümpeln und das erprobte Wettbewerbsrecht mit dem Wachhund Kartellamt in Stellung bringen. Zudem sollte das wettbewerbsfeindliche Eigentumsrecht der Apotheker fallen. Stattdessen denkt die Gesundheitsministerin darüber nach, wie sie eine "vierte Hürde" für neue Arzneimittel auftürmen kann. Nach Wirksamkeit, Unbedenklichkeit und Nutzen kommt so der staatlich akzeptierte Preis ins Spiel. Mit Wettbewerb hat das nichts zu tun.

Zuteilung statt Auswahl

Auch die Krankenhäuser bleiben von Konkurrenz verschont, nachdem die Länder die Pläne der Gesundheitsministerin abgeschmettert haben. Die Kassen müssen auch künftig mit allen Kliniken im Land einheitlich und gemeinsam Verträge für Operationen abschließen. Das mindert die Chancen guter Kliniken, sich im Wettbewerb zu verbessern. Es hilft denen zu überleben, die nicht wirtschaftlich arbeiten. Das ist Bestandsschutz auf Kosten der Beitragszahler und hat mit guter Versorgung erst in zweiter Linie zu tun.

Wenig heiter sind auch die Aussichten auf mehr Kassenwettbewerb unter Fondsbedingungen. Über den Einheitsbeitrag werden alle Kassen bei den Einnahmen gleichermaßen kurzgehalten. Wie hieraus größere Spielräume für den Wettbewerb um die beste Versorgung entstehen sollen, bleibt das Geheimnis derer, die den Fonds beschlossen haben. Beschleunigen wird sich jedoch der Trend zur Vereinheitlichung der Kassenlandschaft.

Einheit statt Vielfalt und Zuteilung statt Wahlmöglichkeit sind das Ergebnis einer Gesundheitspolitik, die sich mit Wettbewerb als rhetorischer Formel schmückt, ihn aber nur als inhaltslose Chiffre zu schätzen weiß.