Gesundheitsreform 14 Fragen, 14 Antworten

Am Sonntag tritt das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft: Was ändert sich mit der Gesundheitsreform? Was bedeuten die Änderungen für den Versicherten? Was hat es mit Wahltarifen, Selbstbehalt und Kostenerstattungstarif auf sich? Andreas Mihm beantwortet die 14 wichtigsten Fragen.

1. Was ändert sich für die Versicherten?

Die meisten Änderungen kommen auf gesetzlich Versicherte zu. Menschen ohne Krankenversicherungsschutz, die vormals in einer gesetzlichen Kasse waren, beispielsweise Rückkehrer aus dem Ausland, haben ab sofort wieder Anspruch, in der gesetzlichen Kasse versichert zu werden. Alle Kassen müssen ihren Mitgliedern unterschiedliche Versicherungstarife anbieten. Für Privatversicherte bleibt zunächst alles, wie es ist. Wer ohne Versicherungsschutz ist und früher in einer privaten Versicherung war, hat Anspruch darauf, ab Juli in den Standardtarif der PKV zurückzukehren. Der vieldiskutierte Basistarif beginnt 2009.

2. Welche Wahltarife müssen die Kassen anbieten?

Die Kassen müssen Wahltarife für Hausarztmodelle, strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (Disease-Management-Programme, DMP) und die Integrierte Versorgung (IV) sowie für besondere ambulante Versorgungsformen anbieten. Dabei schreibt sich der Patient in ein Programm ein und akzeptiert Regeln. Ob der Versicherte das Angebot annimmt, bleibt ihm überlassen, er kann dazu nicht gezwungen werden.

Beim Hausarztprogramm beispielsweise verpflichtet er sich in der Regel, den ausgewählten und für mindestens ein Jahr festgelegten Hausarzt als Erstes zu konsultieren und nur die Fachärzte aufzusuchen, an die der Hausarzt ihn überwiesen hat. Bei DMP, die es für Herzkranke, Diabetiker und Brustkrebspatientinnen gibt, sind bestimmte Behandlungen und Kontrollen bei ausgewählten Ärzten vorgeschrieben. Viele Kassen haben solche Tarife schon im Angebot. Diese Angebote sind meist auch mit freiwilligen Erstattungstarifen der Kassen kombinierbar.

3. Welche Wahltarife können Kassen künftig freiwillig anbieten?

Die Krankenkassen können Tarife mit Selbstbehalten, mit Leistungsverzicht und variabler Kostenerstattung anbieten. Selbstbehalte und Erstattung wurden bisher fast nur in der privaten Versicherung angeboten. Einige Kassen boten sie freiwillig Versicherten an, also jenen, die mehr als 4000 Euro im Monat verdienen und damit die Möglichkeit hätten, in die Privatversicherung zu wechseln.

4. Wie funktioniert der Selbstbehalt?

Beim Selbstbehalttarif verpflichtet sich das Mitglied, einen Teil der Behandlungskosten selbst zu tragen. (In der Familienversicherung gilt das auch für die mitversicherten volljährigen Kinder und Ehepartner.) Der Versicherte wählt den Anspruch auf einen Bonus von beispielsweise 400 Euro, der ist gekoppelt mit einem Selbstbehalt von 580 Euro. Die werden ihm virtuell auf ein Kassenkonto gutgeschrieben, etwaige Verordnungen oder Krankenhauskosten davon abgezogen.

Abgerechnet wird zur Mitte des Folgejahres. Blieb ein Überschuss, bekommt der Versicherte den gutgeschrieben. Hat er höhere Kosten verursacht, fällt der Bonus weg und seine Kasse stellt ihm - in diesem Beispielfall - jeden Betrag bis zu 180 Euro in Rechnung. Ob sich der Tarif am Ende finanziell für den Versicherten lohnt, hängt damit davon ab, was er mit seiner Kasse abgerechnet hat und wie gesund er war. Die Staffelung von Selbstbehalt und Prämie orientiert sich nach dem Einkommen.

5. Was ist ein Beitragsrückzahlungstarif?

Bei einem Beitragsrückzahlungstarif gewährt die Versicherung dann eine Prämie, wenn die Mitglieder (und ihre volljährigen Familienmitversicherten) ein Jahr lang keine Leistungen mit der Kasse abgerechnet haben. Früherkennung, Prävention, Vorsorge, Schutzimpfungen und die Versorgung minderjähriger Kinder sind ausgenommen. Wird dennoch eine Leistung abgerechnet, verfällt der Prämienanspruch vollständig. Die Prämie beträgt maximal ein Zwölftel des Jahresbeitrags.

6. Was ist ein Kostenerstattungstarif?

Beim Kostenerstattungstarif verabschiedet sich der Versicherte von dem in der GKV üblichen Sachkostenprinzip und bekommt wie ein Privatversicherter vom Arzt eine Rechnung, die er dann bei seiner Kasse einreicht. Aber Achtung: In dem Verfahren rechnet der Arzt nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab und kann bis zum 2,3-fachen Satz verlangen, ohne dass die gesetzliche Kasse verpflichtet ist, ihrem Versicherten diesen Betrag auch voll zu erstatten. Deshalb kann der Tarif zu unerwarteten Zuzahlungen des Versicherten führen. Um das zu verhindern, wollen Kassen flexible Tarife anbieten, für die eine Zuzahlung fällig wird.

7. Was hat der Versicherte von den Wahltarifen?

Angebote wie strukturierte Behandlungsprogramme oder die Integrierte Versorgung, die das Zusammenspiel von stationärer und ambulanter Behandlung oder Ärzten und Apotheken verbessern soll, sollen die Qualität der medizinische Versorgung verbessern. Zugleich erhoffen sich die Kassen dadurch niedrigere Kosten, zumindest auf längere Sicht. Deshalb werben sie für die Angebote, beispielsweise mit dem Verzicht auf Zuzahlungen wie der Quartalszuzahlung von 10 Euro beim Arztbesuch, der Deckelung aller jährlichen Zuzahlungen oder der Zahlung von einmalig 100 Euro. Oder sie loben Sachprämien aus.

Einige Kassen prämieren so auch die Teilnahme an Früherkennungsmaßnahmen, Sportkursen und Rückenschulen oder bevorzugen Nichtraucher. Bei Selbstbehalttarifen profitiert der Versicherte von einer Prämie oder einem niedrigeren Beitragssatz. Verzichtet er darauf, Leistungen seiner Kasse in Anspruch zu nehmen, bekommt er eine Beitragsrückerstattung von maximal einem Zwölftel des Jahresbeitrags. Der individuelle Nutzen kann dabei höher sein, als es auf den ersten Blick wirkt: Weil der Kassenbeitrag etwa zur Hälfte vom Arbeitgeber finanziert wird, bekommt der Versicherte in dem Fall sogar (knapp) zwei der von ihm finanzierten anteiligen Monatsbeiträge erstattet.

8. Gibt es Tarife, die bisher nicht erstattete Arzneimittel oder Behandlungen aufnehmen?

Die Kassen könnten einen speziellen Tarif für „Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen“ auflegen. Damit würden dann beispielsweise auch homöopatische Arzneien erstattet, was derzeit ausgeschlossen ist. Allerdings müssen die Versicherten für diesen Tarif eine Zuzahlung leisten.

9. Worauf lässt sich der Versicherte bei Wahltarifen ein?

Das hängt von der genauen Ausgestaltung des Tarifs ab. Vor allem aber bindet er sich (und die gegebenenfalls in der Familienmitversicherung versicherten Kinder und Ehepartner) für eine bestimmte Zeit an seine Kasse und verliert damit auch bei Beitragssatzerhöhungen die Möglichkeit zum Kassenwechsel. Bei Selbstbehalt- und Erstattungstarifen beträgt die gesetzliche Mindestbindungsfrist drei Jahre. Bei anderen Tarifen gibt es keine gesetzliche Frist.

10. Wem stehen die Wahltarife offen?

Jedes Mitglied der gesetzlichen Versicherung kann die neuen Wahltarife wählen. Die Ausnahme gilt nur für jene, die den Beitrag nicht selbst zahlen, weil sie dazu nicht in der Lage sind und der Staat für sie einspringt (Hartz-IV-Empfänger).

11. Steigen die Beiträge wegen der neuen Tarife und wenn es künftig auch Beitragsrückzahlungen gibt?

Das soll verhindert werden. Deshalb hat der Gesetzgeber auch festgelegt, dass jeder Tarif sich selbst finanzieren muss. Beitragsrückerstattungen müssen damit zum Beispiel von den Versicherten getragen werden, die in dem jeweiligen Tarif eingeschrieben sind. Eine Quersubventionierung einzelner Tarife durch andere Versicherte ist verboten. Die Aufsichtsbehörden sind angehalten, das strikt zu kontrollieren. Kassenvertreter fürchten aber heute schon, dass die Aufsichtsbehörden der Länder (vor allem für die AOK) und des Bundes (für bundesweit agierende Kassen) unterschiedliche Maßstäbe anlegen könnten und damit doch eine stillschweigende Bezuschussung der Tarife auf Kosten anderer Versicherter möglich würde.

Zudem beeinflussen die neuen Erstattungstarife nur einen Teil der den Kassen entstehenden Kosten. Faktisch können sie nur die für die Arznei-, Heil- und Hilfsmittel eingereichten Abrechnungen sowie die Kosten für eine Krankenhausbehandlung dem einzelnen Mitglied zurechnen. Anders als bei Privatversicherten werden die Kosten für die ambulante ärztliche Behandlung durch Pauschalzahlungen der Kassen an die Kassenärztlichen Vereinigungen abgegolten. Ob der Patient einen Arzt aufsucht oder nicht, wirkt sich damit gar nicht auf etwaige Erstattungstarife aus.

12. Was bewirken die Tarife?

Die Politik hofft, dass dadurch der Wettbewerb um Versicherte gefördert wird und die Kassen angehalten werden, bessere und wirtschaftlicherer Versorgungsangebote zu machen. Versicherte werden ihren Arzt eher als bisher drängen, möglichst preiswerte Arzneien zu verschreiben. Auf jeden Fall dürften Offerten zur Beitragsrückerstattung oder Selbstbehalten den Wechsel von den gesetzlichen in eine private Versicherung weniger interessant erscheinen lassen. Für die gesetzlichen Kassen sind sie ein Instrument zur Kundenbindung. Kritiker monieren indes, durch die Tarife könnte falsche Anreize gesetzt werden. So könnten Patienten eine Behandlung hinausschieben, um sich einen Bonus zu sichern, durch die Verschleppung der Krankheit aber im Ergebnis höhere Behandlungskosten auslösen.

13. Wer bietet die neuen Tarife an?

Die Pflichttarife müssen von jeder Kasse offeriert werden. Die „Kann“-Tarife mit Beitragserstattung haben allen großen Kassen im Angebot oder bereiten sie vor. Interessenten sollten bei ihrer Kasse nachfragen.

14. Was ändert sich sonst noch?

Mutter-Kind-Kuren werden Pflichtleistungen der Kassen. Das gilt auch für alle von der Impfkommission empfohlenen Impfungen. Auf die schmerztherapeutische Begleitung Sterbender gibt es einen Rechtsanspruch. Gleiches gilt für die Rehabilitation. Die Krankenkassen können leichter Rabattverhandlungen mit der Pharmaindustrie führen, was die Preise senken soll. Der Zusammenschluss von Kassen, auch über die bisherigen Grenzen der Kassenarten hinweg, wird erleichtert. Das soll die Wettbewerbsintensität erhöhen und zu weniger, aber größeren Kassen führen.

Neue Arzneien, die die Kassen bezahlen, sollen künftig nicht nur einer Bewertung ihres Nutzens unterworfen werden sondern auch der Frage, ob der Nutzenzuwachs den damit verbundenen Kostenanstieg rechtfertigt. Vor der Verordnung besonders teurer Arzneien muss eine ärztliche Zweitmeinung eingeholt werden. Schönheitsoperationen als Folge von Piercings oder Tätowierungen werden nicht mehr bezahlt. Apotheker müssen von April an den Kassen einen höheren Rabatt auf eingereichte Rezepte einräumen: 2,30 Euro statt 2 Euro. Die Spitzenverbände der Kassen müssen die Gründung des neuen „Spitzenverband Bund der Krankenkassen“ in die Wege leiten.