Arzneimittel Ein überregulierter Markt

Auf die Frage, wie viele Steuerungsinstrumente es für die Pharmapreise in Deutschland gibt, geben die Experten unterschiedliche Auskunft. Von 25 spricht der Chef des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, Eberhard Wille. 27 zählt der Spitzenverband der gesetzlichen Kassen. Dass es zu viele seien, darüber klagen alle, vor allem die Pharmaindustrie.

Die hat in Deutschland die schönste aller Welten. Denn ist ein neuartiges Präparat erst einmal zugelassen, dann muss die Krankenkasse dafür zahlen, was der Hersteller verlangt. Allerdings hat der Gesetzgeber auf den Herstellerabgabepreis für alle verschreibungspflichtigen Arzneipackungen schon mal einen Abschlag (von aktuell 6 Prozent) verfügt, was der Produzent in seiner Preisfestsetzung berücksichtigt.

Festbeträge für Medikamente ohne Patentschutz

In der Arzneimittelpreisverordnung sind die Handelsspannen der Großhändler und Apotheker festgelegt. Seit kurzem dürfen die Hersteller Apotheken auch nicht mehr am Großhandel vorbei beliefern. Weil patentgeschützte Arzneimittel im (preisregulierten) Ausland oft preiswerter verkauft werden als hierzulande, sind Apotheker verpflichtet, importierte Arzneimittel dann abzugeben, wenn sie 15 Prozent oder 15 Euro preiswerter sind als die im deutschen Handel angebotenen. Diese Importquote soll den Kassen beim Sparen helfen.

Für Medikamente, die keinen Patentschutz haben, können die Krankenkassen seit 1989 Festbeträge er lassen. Das ist der Höchstbetrag, den die Kasse für ein Arznei- oder Hilfsmittel erstattet. Liegt der Abgabepreis in der Apotheke über dem Festbetrag, muss der Patient die Differenz selbst tragen. Das geschieht kaum, denn Hersteller richten sich nach dem Festbetrag als Preisobergrenze. Festbeträge, die im vergangenen Jahr 37,9 Prozent des Marktes für erstattungsfähige Arzneimittel abdeckten, werden regelmäßig abgesenkt.

„Aut-idem-Regel“ eingeschränkt

Seit einiger Zeit kann das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) Kosten und Nutzen eines Arzneimittels überprüfen und dem Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte, Kassen und Krankenhäuser empfehlen, ob ein Mittel noch erstattet werden soll.

Seit der letzten Gesundheitsreform können Krankenkassen mit Herstellern Rabattverträge für Arzneien schließen. Diese Arzneien sind in der Regel bereits durch die Festbeträge reguliert. Mit seiner Bewerbung auf die Ausschreibung gewährt der Hersteller der Kasse also auf den Höchsterstattungsbetrag einen Rabatt. Der Apotheker ist dann daran gebunden, dieses Rabattarzneimittel auszureichen - selbst wenn es nicht das aktuell preisgünstigste ist. Damit wird die „Aut-idem-Regel“ eingeschränkt, die es dem Apotheker möglich machen sollte, vom verschriebenen Wirkstoff das jeweils preisgünstigste Präparat auszugeben, so der Arzt es erlaubt hat.

Packungsgrößen und Zuzahlung als Steuerungsmechanismen

Hersteller suchen legale Wege, die Vorgaben des Gesetzgebers zu umgehen, beispielsweise durch Veränderung der Packungsgrößen N1 (klein), N2 (mittel) und N3 (groß). Maßstab für die Günstigkeit ist der Packungspreis. Wenn aber die „mittlere“ Packung des „preiswertesten“ Medikaments weniger Pillen als die „mittlere“ des nächstteuren enthält, kann die Rechnung für die Kasse schnell anders lauten.

Die vom Patienten in der Apotheke zu tragende Zuzahlung bei erstattungsfähigen Präparaten (10 Prozent vom Verkaufspreis, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro) ist ein weiterer Steuerungsmechanismus. Denn die Zuzahlung fällt dann weg, wenn der Apothekenpreis des verschriebenen Arzneimittels 30 Prozent unter dem Festbetrag liegt. Patienten fragen deshalb oft nach zuzahlungsfreien Präparaten, die Ärzte verschreiben sie. (Es soll aber vorkommen, dass eine Zuzahlungsbefreiung nicht wirkt, weil der Preis des durch den Rabattvertrag vorgeschrieben Arzneimittels nicht weit genug unter Festbetrag liegt.)

Auch über die Ärzte sucht der Gesetzgeber, die Pharmaausgaben zu steuern. Sie verschreiben die Präparate schließlich und gelten zuweilen als empfänglich für die Beratung der Pharmavertreter, die neue, teure Präparate an den Patienten bringen wollen. Ein Kassenarzt ist deshalb bei seinen Verordnungen an Arzneimittelrichtlinien gebunden, die die Selbstverwaltung im Gemeinsamen Bundesausschuss festlegt. Der Arzt darf davon nur in Ausnahmefällen abweichen und eine zustimmungspflichtige Praxisbesonderheit anmelden. Kassen und Kassenärztliche Vereinigungen geben den Ärzten Arzneimittelrichtgrößen vor. Bei Überschreiten droht eine Wirtschaftlichkeitsprüfung und gegebenenfalls ein Regress.