Die Häufigkeit der Herzinsuffizienz, der Herzmuskelschwäche, hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen. In Deutschland leiden schätzungsweise eineinhalb Millionen Menschen an einem dauerhaften Verlust der Herzkraft. Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung geraten die Betroffenen schon bei der geringsten körperlichen Anstrengung außer Atem. Nur etwa die Hälfte von ihnen lebt zudem länger als ein Jahr. Die Herztransplantation gilt als die beste Behandlung. Nur wenige Patienten kommen hierfür allerdings in Betracht, sei es, weil sie für einen solchen Eingriff zu gebrechlich sind oder kein geeignetes Spenderherz zu Verfügung steht. Um die große Not der Betroffenen zu lindern, suchen Wissenschaftler daher seit geraumer Zeit nach neuen Behandlungsverfahren. Wie weit ihre Bemühungen inzwischen gediehen sind, erläuterten Experten unlängst auf einer Tagung in Rottach-Egern, die D. Wolfram vom Medical Park St. Hubertus/Bad Wiessee ausgerichtet hatte.
Zu den häufigsten Ursachen einer Herzinsuffizienz zählen der Herzinfarkt und hoher Blutdruck, wie Bernd Lüderitz vom Universitätsklinikum Bonn berichtete. Fast immer kommt es dabei zu einem unwiederbringlichen Verlust an Herzmuskelmasse. Anders als manche Tiere, etwa der Zebrafisch, vermag der menschliche Organismus abgestorbene Herzmuskelzellen nicht zu erneuern, sondern nur durch Bindegewebe zu ersetzen. Da sich solche Narben weder aktiv zusammenziehen noch die elektrische Erregung weiterleiten, müssen die verbleibenden Muskelfasern mehr arbeiten als zuvor. Die Zusatzbelastung kompensieren sie durch eine Vergrößerung ihres Volumens. Eine solche Hypertrophie stößt mit der Zeit jedoch an natürliche Grenzen und führt schließlich zum Untergang der verdickten Herzzellen. Wie Jutta Schaper vom Max-Planck-Institut in Bad Nauheim erklärte, handelt es sich dabei um einen vom Körper in Gang gebrachten Prozeß. Ein aussichtsreicher therapeutischer Ansatz ist es nach Meinung Frau Schapers, die Selbstzerstörung der Zellen zu unterbinden. Trotz größerer Bemühungen sei dieses Ziel bislang allerdings noch nicht erreicht worden.
Auf die Mängel bei der Versorgung von Patienten mit Herzinsuffizienz machte Wolfgang von Scheidt vom Klinikum Augsburg aufmerksam. Eine umfassende europäische Studie hat demnach ergeben, daß nur eine Minderheit sachgerecht behandelt wird. Zu den Grundpfeilern der medikamentösen Therapie zählen dabei Diuretika, ACE-Hemmer und Beta-Blocker. Diese Herzmittel werden vielfach entweder ganz weggelassen oder in zu geringen Mengen verabreicht, monierte der Augsburger Kardiologe. Ihre Verträglichkeit sei dabei viel besser als vielfach angenommen. Extrem unangenehme Nebenwirkungen können hingegen die Aldosteron-Antagonisten hervorrufen. Über eine Behinderung der Aktivität des Hormons Aldosteron wirken diese Medikamente einer exzessiven Narbenbildung im Herzmuskel entgegen und unterdrücken außerdem lebensbedrohliche Rhythmusstörungen. Der herkömmliche Vertreter dieser Substanzklasse - das Spironolakton - ruft bei Männern mitunter schmerzhafte Brustschwellungen hervor. Solche Nebenwirkungen treten bei Anwendung eines neuen, unter dem Namen Eplerenon bekannten Aldosteron-Hemmstoffs offenbar nicht mehr auf. Das legen unter anderem die kürzlich im "New England Journal of Medicine" (Bd. 448, S. 1309) veröffentlichten Resultate einer großen internationalen Studie nahe.
Wenig Einigkeit besteht in der Fachwelt, welche Rolle das herzstärkende Medikament Digitalis spielen sollte. Für den britischen Kardiologen Philip Poole-Wilson vom Imperial Hospital in London ist das alte Herzmittel gänzlich verzichtbar, zumal es die Lebenserwartung der Betroffenen nicht verbessere. Beim weiblichen Geschlecht kann Digitalis die Sterblichkeit teilweise sogar erhöhen, wie von Scheidt hervorhob. Welche Gründe hierfür im einzelnen verantwortlich sind, lasse sich zwar noch nicht abschließend beantworten. Denkbar sei jedoch, daß der Wirkstoff vom weiblichen Organismus weniger gut abgebaut wird und daher mitunter in zu hohen Konzentrationen vorliegt. Andere, die Herzkraft steigernde Medikamente führen allgemein zu einer deutlichen Verschlechterung der Lebenserwartung. Für den Kardiologen Burkert Pieske von der Universität Göttingen hängt dieser schädliche Einfluß mit unspezifischen Wirkungen der Arzneien zusammen. Gelänge es, die für die Kontraktion des Herzmuskels zuständigen zellulären Kalziumpumpen ganz gezielt zu aktivieren, könnte man dem kraftlosen Herzen schonender auf die Sprünge helfen. Dieses Ziel versucht man unter anderem mit gentherapeutischen Verfahren zu erreichen.
Die starken Beschwerden herzschwacher Patienten lassen sich manchmal auch mit einem Herzschrittmacher merklich lindern, vor allem dann, wenn die ohnehin eingeschränkte Leistungsfähigkeit des Herzmuskels durch fehlenden Gleichtakt zusätzlich geschwächt wird. Mehrere Untersuchungen haben gezeigt, daß die Schrittmacher in solchen Fällen helfen, wie Helmut Klein von der Universität Magdeburg berichtete. Als Meilenstein bezeichnete der Kardiologe dabei die Ergebnisse einer aktuellen Studie namens "Companion". Einbezogen wurden darin 16 000 an Herzschwäche leidende Männer und Frauen, deren Herzkammern nicht synchron arbeiteten. Alle Patienten wurden mit dem medizinischen Standard entsprechenden Medikamenten versorgt. Ein Teil von ihnen erhielt zusätzlich einen Schrittmacher, der in einigen Fällen außerdem mit einem implantierbaren Elektroschockgerät kombiniert war. Solche automatischen Defibrillatoren beugen einem plötzlichen Herztod vor, indem sie Herzrasen durch einen Stromstoß beenden.
Aus ethischen Gründen wurde die Studie unlängst vorzeitig abgebrochen, da die Schrittmachertherapie mit einem merklichen Überlebensvorteil verbunden war. Auch mußten die hiermit versorgten Patienten seltener im Krankenhaus behandelt werden als die allein mit Medikamenten behandelten Teilnehmer. Die geringste Sterblichkeit wiesen jene Herzkranken auf, denen man außer dem Schrittmacher auch einen Defibrillator implantiert hatte. Die Kosten dafür sind freilich immens.
Als Alternative zur Herztransplantation gewinnt die Implantation mechanischer Kreislaufpumpen zunehmend an Bedeutung. Wie der Herzchirurg Roland Hetzer vom Deutschen Herzzentrum Berlin darlegte, dienen die künstlichen Hilfen heute nicht mehr allein der Überbrückung bis zur Herztransplantation, sondern können zum Teil langfristig im Körper verbleiben. Einige Patienten kommen mit diesen Geräten offenbar so gut zurecht, daß sie von einer Organtransplantation Abstand nehmen. Keine überzeugenden Ergebnisse lieferten andererseits die in den letzten Jahren entwickelten chirurgischen Verfahren zur Steigerung der Herzleistung, wie der Herzchirurg Rüdiger Lange vom Deutschen Herzzentrum in München deutlich machte. So scheint weder die chirurgische Verkleinerung der überdehnten Herzkammern noch deren Umspannung mit einem Netz oder einem Skelettmuskellappen den Betroffenen in nennenswerter Weise zugute zu kommen. Einige dieser chirurgischen Verfahren gehen zudem mit einem hohen Risiko schwerer Komplikationen einher. Insofern ist fraglich, ob sie sich langfristig behaupten können.
NICOLA VON LUTTEROTTI
