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Telemedizin: In unmittelbarer Ferne

Arzt auf Abruf: Der Stuttgarter Internist ist einer von wenigen Ärzten in Deutschland, die Patienten per Videochat behandeln dürfen. Foto: Patrick Junker

In unmittelbarer Ferne

von KIM BJÖRN BECKER

26.03.2017 · Noch ist es Ärzten verboten, ihre Patienten über das Internet zu behandeln. Es gibt eine Ausnahme, Baden-Württemberg ist das Labor für Telemedizin in Deutschland. Bald könnte die Technik bundesweit zum Einsatz kommen.

W enn früher ein neuer Patient zu ihm kam, dann klingelte es erst an der Tür, die Sprechstundenhilfe machte auf, guten Tag, Ihre Versichertenkarte bitte, es dauert noch einen Moment, nehmen Sie doch Platz. Wenn heute ein neuer Patient kommt, vibriert nur kurz das Telefon. Auf dem Bildschirm erscheint eine Kurzmitteilung, automatisch erstellt von einem Computer, darin nicht einmal der Name des Kranken, nur ein Code, dazu die Zeitspanne, wann der Patient den Arzt sprechen möchte. Wenn er Zeit hat, tippt Jörg Meinshausen eine Antwort in sein Telefon und drückt auf „Senden“: Ja, 13 Uhr. Sein Patient hat dann einen Termin, und der 64 Jahre alte Internist wird sich in seiner Stuttgarter Praxis rechtzeitig an den Schreibtisch setzen, das graue Notebook anschalten, die Kamera ausrichten, sich Kopfhörer aufsetzen und auf den Anruf warten. Allein.

Ohne Headset und Kamera geht es nicht: Jörg Meinshausen weiß, wann eine Fernbehandlung möglich ist – und wann sie gefährlich werden kann. Foto: Patrick Junker

Eine Durchfahrtsstraße in Sillenbuch, Außenbezirk im Süden Stuttgarts, auf beiden Seiten dicht bebaut, die Praxis von Jörg Meinshausen ist gleich im Erdgeschoss. Dreizehn Jahre lang war Meinshausen in einer Stuttgarter Klinik angestellt, zuletzt als Oberarzt, danach gut zwei Jahrzehnte in einer Gemeinschaftspraxis in der Innenstadt. Da gab es alles, Patienten mit Bluthochdruck, Nierenerkrankungen, Rheuma, und immer wieder Krebs. Vor zwei Jahren reichte es ihm, Meinshausen quittierte den Dienst und eröffnete die Privatpraxis am Stadtrand. Er nimmt nur noch wenige Patienten an, ein paar Termine pro Woche, vor allem Privatversicherte. Das klingt nach einem beschaulichen Arrangement für die letzten paar Jahre vor dem Ruhestand, doch der Eindruck täuscht. Seit Jahresbeginn behandelt Jörg Meinshausen einige Patienten pro Monat ausschließlich online, per Videotelefonie werden sie ihm zugeschaltet. Auf der vermutlich letzten Stufe seiner langen Karriere ist Meinshausen, Doktor der Medizin, Facharzt für Innere Medizin, Nephrologie und Hämatologie, noch einmal ganz vorne mit dabei.

Was ruhen nicht alles für Hoffnungen auf der Digitalisierung, gerade in der Medizin. Wenn Ärzte ihre Patienten über das Internet behandeln würden, wenn sie via Smartphone Krankheiten erkennen und Rezepte ausstellen könnten, die Menschen müssten bei Erkältung und Fieber nicht mehr kilometerweit zum Hausarzt ins übernächste Dorf fahren, oder für ein neues Rezept zum Internisten in die nächstgrößere Stadt, sie könnten zu Hause bleiben, im Bett oder auf der Couch, um ihr Haus nur dann zu verlassen, wenn es etwas Ernstes ist oder etwas, bei dem der zugeschaltete Arzt nicht weiterkommt. So malen es sich die Befürworter der Fernbehandlung aus, nicht zuletzt, weil der Landarztmangel eines der drängendsten gesundheitspolitischen Probleme dieser Legislaturperiode ist. Fernbehandlung, so sehen es die Optimisten, könnte sogar Leben retten, weil die Notaufnahmen der Kliniken dann nicht mehr überlastet wären mit Bagatellfällen, weil sich die Krankenhausärzte um die wirklichen Notfälle kümmern könnten.

Viele gehen in die Notaufnahme, wenn sie spätabends oder am Wochenende gesundheitliche Probleme bekommen. Die Telemedizin könnte Kliniken entlasten, vermuten die Befürworter der neuen Technik. Foto: DPA

Hätte, könnte, würde. Die Wirklichkeit der Patientenversorgung in Deutschland ist eine andere, statt Digitalisierung eher alte Bundesrepublik. Langes Warten auf einen Termin, langes Sitzen im Wartezimmer, am Ende ein Rezept auf Papier, die Handschrift des Arztes kaum zu erkennen. Denn das, was Jörg Meinshausen in Stuttgart macht, also Patienten über das Internet zu beraten und zu behandeln, ist fast überall in Deutschland verboten – noch jedenfalls. Der Arzt muss seinen Patienten vor sich haben, so will es das ärztliche Berufsrecht. Als Richtwert gilt, was die Bundesärztekammer in der sogenannten Musterberufsordnung festlegt. Dort heißt es in Abschnitt zwei („Pflichten gegenüber Patientinnen und Patienten“), Paragraph sieben („Behandlungsgrundsätze und Verhaltensregeln“), Absatz vier: „Ärztinnen und Ärzte dürfen individuelle ärztliche Behandlung, insbesondere auch Beratung, nicht ausschließlich über Print- und Kommunikationsmedien durchführen.“


„Ärztinnen und Ärzte dürfen individuelle ärztliche Behandlung, insbesondere auch Beratung, nicht ausschließlich über Print- und Kommunikationsmedien durchführen.“
Musterberufsordnung der Bundesärztekammer, Abschnitt 2, „Pflichten gegenüber Patientinnen und Patienten“, Paragraph 7, Absatz 4, „Behandlungsgrundsätze und Verhaltensregeln“

Mindestens ein Mal müssen sie ihren Patienten gesehen haben, also wirklich gesehen, vor sich, nicht nur über einen Bildschirm. Alle Landesärztekammern, denen in Deutschland die Ausgestaltung des Berufsrechts zufällt, haben diese strikte Regelung übernommen, nur eine nicht: die Kammer in Baden-Württemberg. In der dortigen Berufsordnung steht seit einer Weile ein Satz, der sich in keinem anderen Regelwerk findet. Er lautet: „Modellprojekte, insbesondere zur Forschung, in denen ärztliche Behandlungen ausschließlich über Kommunikationsnetze durchgeführt werden, bedürfen der Genehmigung durch die Landesärztekammer und sind zu evaluieren.“

Dieser Satz ist die Arbeitsgrundlage von Jörg Meinshausen und einigen seiner Kollegen. Seit Jahresbeginn können die in Baden-Württemberg gemeldeten Versicherten von zwei privaten Krankenversicherungen über eine App auf dem Mobiltelefon mit einem Arzt sprechen, wenn sie sich krank fühlen. Im besten Fall haben sie, wenn sie nach ein paar Minuten auflegen, eine abschließende Diagnose und ein Rezept. In Sillenbuch klappt Jörg Meinshausen das Notebook vor sich auf und öffnet eine Tabelle. Sie zeigt, welche Patienten er in den vergangenen Tagen über die Online-Plattform behandelt hat. Man müsse sich schnell entscheiden, sagt er. „Es gibt am Computer kein Warten auf das Labor, keinen Kollegen nebenan, den man mal eben um Rat bitten könnte.“ Der Arzt müsse präzise nachfragen, die Sache einschätzen und eine Empfehlung abgeben. Doch es gibt Grenzen bei der Fernbehandlung, enge Grenzen sogar. Tags zuvor hatte Meinshausen einen Jungen in der Leitung, 17 Jahre alt, der wusste vor Kopfschmerzen nicht mehr ein und aus. Und er hatte Fieber. Für eine ordentliche Diagnose hätte Meinshausen dem Jugendlichen jetzt etwas Blut abgenommen und es ins Labor geschickt, und er hätte sein Blutdruckmessgerät genommen, dem jungen Mann die Manschette um den Oberarm gelegt, sie aufgepumpt und mit dem Stethoskop gehört, wie das Blut, wenn der Druck nachlässt, langsam wieder durch die Adern gedrückt wird. Beides geht nicht über das Internet. „Da wurde es mir zu heiß“, sagt der Internist. Also habe er den jungen Mann geraten, einen niedergelassenen Kollegen in seiner Nähe aufzusuchen. Was aus ihm wurde, ob die Kopfschmerzen vergangen sind, Meinshausen weiß es nicht.

D egerloch, ein anderer Außenbezirk in Stuttgarts Süden, es ist der Ort, wo alles begann. Eine kurvige Straße, stramm bergauf, auf der rechten Seite ein Zweckbau aus Backstein und Glas, im Obergeschoss das Büro von Ulrich Clever, 64, Präsident der Landesärztekammer, Architekt der Telemedizin in Deutschland. Im Sommer vor zwei Jahren ist Clever am Ziel, da beschließt die Vertreterversammlung – das höchste Organ der Kammer – die entscheidende Erweiterung der Berufsordnung. Viele Jahre hat Clever sich da bereits mit der Frage befasst, wie man das Internet, diese alles umwälzende Technik, für die ambulante Versorgung der Patienten im Südwesten nutzen kann. Was das angeht, sei er „vom Saulus zum Paulus geworden“, sagt er. Der Frauenarzt hatte jahrelang eine eigene Praxis in Freiburg, und dass ein Arzt seine Patienten sehen muss, mit eigenen Augen, davon war Clever immer überzeugt. Doch in Baden-Württemberg ist es für einen Mann wie ihn unmöglich, nicht mitzubekommen, was im Ausland, das oft so viel liberaler ist als die Bundesrepublik, längst gemacht wird. In Basel, gleich hinter der Grenze, hat die Firma Medgate hat ihren Sitz, seit Jahren Marktführer für Telemedizin in der Schweiz und nach eigenen Angaben Betreiber des größten Telemedizin-Callcenters in Europa. In der Schweiz gehört die Fernbehandlung zur Grundversorgung, der Videochat ist dem Besuch beim Hausarzt praktisch gleichgestellt, jeden Tag rufen im Durchschnitt 2500 Patienten bei dem Unternehmen an.

Den ersten Schritt wagen: Ulrich Clever, Präsident der Ärztekammer in Baden-Württemberg, öffnete als erster die Berufsordnung und erlaubte Ärzten im Südwesten so die ausschließlich Fernbehandlung. Foto: DPA

Mit der Zeit schlossen sich immer mehr Ärzte aus Baden-Württemberg dem Unternehmen an, sie machten das nebenbei, die Schweizer zahlten gut, und die Landesärztekammer in Stuttgart hatte auf einmal ein Problem. Denn die Fernbehandlung war bis dato verboten, und wenn das so bliebe, dann ginge „unseren Ärzten ein Geschäftsfeld verloren“, sagt Clever. Also begannen die Diskussionen in den Gremien der Kammer. Ein ganzer Apparat muss sich verändern, wenn man es ernst meint mit einer solchen Reform, noch dazu, wenn man der erste ist im Land, wenn es kein Vorbild gibt, nirgends. „Ich habe in dieser Zeit viel dazugelernt“, sagt Clever, vor allem, dass das Internet nicht unbedingt eine Gefahr für das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient sein muss. Das ist seine Wahrheit. Und es gibt noch eine: „Die Fernbehandlung ist eine zusätzliche Form der Begleitung durch den Arzt.“ Zusätzlich, das heißt, sie kann den Besuch in der Praxis ergänzen, ihm vorausgehen oder nachfolgen, ihn in manchen Fällen unnötig machen, nicht aber ihn ganz und gar ersetzen.

Womöglich bleibt Baden-Württemberg nicht mehr lange das einzige Bundesland, in dem Ärzte aus der Distanz Diagnosen stellen und Rezepte schreiben dürfen. Anfang Mai treffen sich die Delegierten aller Landesärztekammern in Erfurt zum Deutschen Ärztetag. Gut vorstellbar, dass es eine Mehrheit dafür gibt, die Musterberufsordnung ebenfalls zugunsten der Fernbehandlung zu reformieren, getragen von den in dieser Frage progressiven Ländern Bayern, Schleswig-Holstein und – natürlich – Baden-Württemberg. „Es rumpelt in allen Ärztekammern“, sagt Clever. „Ich rechne damit, dass der Ärztetag die Musterberufsordnung öffnet.“ Bereits beim zurückliegenden Ärztetag in Freiburg gab es eine Mehrheit für einen Antrag, mit dem die Bundesärztekammer aufgefordert wurde, eine solche Reform zu prüfen. Es gehe darum, „Risiken der Fernbehandlung in ärztlicher Verantwortung im Einzelfall richtig einzuschätzen, um die Chancen der Fernbehandlung sinnvoll nutzen zu können“, hieß es darin zur Begründung. Die Gegner der Telemedizin befürchten, dass die Qualität ärztlicher Diagnosen sinken könnte und dass das Gespräch zwischen Arzt und Patient nicht vertraulich bleibt, wenn es Hackern gelingt, sich in die Software einzuklinken.

Per App zum Rezept: Vereinzelt können Mediziner das Dokument direkt an eine Partnerapotheke übermitteln. Foto: obs

Im Koalitionsvertrag von Union und SPD steht zu den Thema nur ein Satz: „Die Anwendung und Abrechenbarkeit telemedizinischer Leistungen soll ausgebaut werden.“ Was das im Detail bedeutet, muss der neue Gesundheitsminister Jens Spahn (CDU) klären. Er kündigte bereits an, dass die Digitalisierung des Gesundheitswesens einer seiner Arbeitsschwerpunkte werde. Die Bilanz seines Vorgängers Hermann Gröhe ist jedenfalls gemischt. Zwar hatte Gröhe ein sogenanntes E-Health-Gesetz vorgelegt, mit dem die Digitalisierung in der Medizin gefördert werden sollte, zugleich passierte aber auch das Vierte Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften das Parlament. Darin wurde festgelegt, dass Apotheken verschreibungspflichtige Medikamente nur dann abgeben dürfen, wenn das Rezept nach einem persönlichen Kontakt zwischen Arzt und Patient ausgestellt worden ist; nur in „begründeten Ausnahmefällen“ könne man davon abweichen. Die Regelung bremse die Telemedizin aus, hieß es damals. Das Stuttgarter Sozialministerium geht jedenfalls davon aus, dass es sich bei der ausschließlichen Fernbehandlung um eine solche Ausnahme handelt. Wie die Lage in anderen Bundesländern beurteilt würde, sofern die Tele-Ärzte auch dort Rezepte ausstellen dürften, ist allerdings unklar.

München, eine Hauptstraße unweit der Theresienwiese, in einem grauen Häuserblock hat Teleclinic seinen Sitz, das Startup ist derzeit das technische Rückgrat der ärztlichen Fernbehandlung in Deutschland. Wenn ein Privatpatient der Debeka oder Barmenia im Rahmen des baden-württembergischen Modellprojekts einen Arzt sprechen will, landet zunächst bei den Mitarbeitern in diesem Gebäude, und wenn der Internist Jörg Meinshausen in Stuttgart eine Kurzmitteilung mit einer Terminanfrage auf sein Telefon bekommt, hier wurde sie verschickt. Etwa 200 Ärzte hat Teleclinic in der Kartei, viele außerhalb von Baden-Württemberg, doch die dürfen nur beraten, keine Diagnosen stellen und schon gar keine Rezepte schreiben. Mit gut einem Dutzend Privatkassen hat Teleclinic entsprechende Verträge abgeschlossen, zusätzlich zum Modellprojekt der Stuttgarter Ärztekammer.

Auf zwei Stockwerken arbeiten Programmierer an den Apps für Patienten und Ärzte, kümmern sich Techniker darum, dass alles läuft. In einem abgetrennten Raum mit Blick auf den Innenhof stehen zwei Schreibtische, ein Platz muss immer besetzt sein, an diesem Tag der linke. Dort sitzt eine ausgebildete Krankenschwester und wartet auf Patienten, zwischen fünf und 15 Anrufe sind es pro Tag. Die Mitarbeiterinnen sind darauf geschult, die Dringlichkeit zu beurteilen, also Notfälle von normalen Behandlungsfällen zu unterscheiden. Wenn jemand zum Beispiel von starken Schmerzen in der Brust berichtet – möglicher Hinweis auf einen Herzinfarkt –, leitet die Krankenschwester den Anrufer gleich an den Rettungsdienst weiter.

Bei Teleclinic in München begutachtet die medizinische Assistentin Aida Forotanian das Bild von der Hauterkrankung eines Patienten. So muss entscheiden, wie dringend der Fall behandelt wird und welche Fachärzte dafür in Frage kommen. Foto: DPA

Bei anderen Anliegen schreibt die Mitarbeiterin eine Zusammenfassung für den Arzt und wählt den Teilnehmerkreis aus, an den die Terminanfrage gesendet werden soll. Der Kontakt zum Patienten soll meist noch am selben Tag stattfinden, mal werden aus der Münchner Zentrale nur Allgemeinmediziner auf den Kranken angesetzt, mal nur bestimmte andere Fachärzte, mal alle. An sie verschickt Teleclinic eine Kurzmitteilung, und wer als erster antwortet und den Termin bestätigt, hat den Fall. Man muss schnell sein, Jörg Meinshausen sagt, in jedem zweiten Fall, den er annehmen möchte, ist er zu langsam. Das Honorar für die Fernbehandlung betrage werktags 20 Euro, unabhängig von der Länge des Gesprächs.

Das Besprechungszimmer des 2015 gegründeten Startups ist im obersten Stockwerk. Katharina Jünger, 27, studierte Juristin und eine der Gründerinnen, spricht davon, welche Marktlücke sie schließen will. Die Menschen hätten zwei Bedürfnisse, sagt sie, die ärztliche Hilfe soll schnell sein und kompetent. Die Suchmaschine Google liefere schnell Ergebnisse, sei aber fachlich nicht gut; niedergelassene Ärzte seien dafür kompetent, aber man braucht einen Termin. Mit der Idee, Patienten beides zugleich anzubieten, habe man vor drei Jahren angefangen, inzwischen seien hier 25 Mitarbeiter beschäftigt. Seit Jahresbeginn läuft das Modellprojekt mit den beiden privaten Krankenversicherungen, doch genaue Zahlen gebe es nicht, heißt es. „Lange Zeit standen die Zeichen in Deutschland gegen uns“, sagt Reinhard Meier, 39, auch er einer der Gründer des Unternehmens. Meier ist Radiologe, registriert bei der Ärztekammer in Stuttgart, deshalb war es möglich, dass das Startup mit Sitz der bayerischen Landeshauptstadt den Zuschlag für das Modellprojekt in Baden-Württemberg bekommen konnte. Die Vorbehalte gegen die Telemedizin seien anfangs groß gewesen, sagt Meier, doch vor drei Jahren kippte die Stimmung, und dann sei es plötzlich ganz schnell gegangen.

Natürlich wisse man um die Grenzen der Fernbehandlung, sagt Meier, wenn ein Patient starke Bauchschmerzen hat, dann muss der Arzt drücken, muss fühlen wo es weh tut, das geht nicht am Bildschirm. Anders bei den meisten Erkältungskrankheiten, aber auch in der Kinderheilkunde, wenn Eltern schnell eine Einschätzung wollen, ob sie mit dem Kind zum niedergelassenen Arzt müssen. Doch will sich Teleclinic auf Dauer nicht auf die Versicherten der Privatkassen beschränken, das Ziel des Unternehmens ist dasselbe wie bei fast allen Startups im Gesundheitsbereich, Katharina Jünger sagt: „Wir wollen Teil der Regelversorgung werden.“ Regelversorgung, das bedeutet, dass die gesetzlichen Kassen jedem der 72 Millionen Versicherten die Fernbehandlung bezahlen. Wer in Deutschland Teil der Regelversorgung ist, der hat es geschafft, und Teleclinic ist diesem Ziel gerade ein Stück nähergekommen.

Die Gründer des Startups: Reinhard Meier, Katharina Jünger und Patrick Palacin. Foto: Teleclinic

Z urück in Stuttgart, diesmal Stadtteil Möhringen, noch etwas weiter südlich als die Bezirke Sillenbuch und Degerloch. Nahe der Stadtbahnlinie sitzt die Kassenärztliche Vereinigung, Zusammenschluss aller 22000 niedergelassenen Ärzte und Psychotherapeuten im Land. Während sich die Kammern um Ausbildung und Berufsrecht kümmern, verteilen die Vereinigungen das Geld, von den Krankenkassen fließt es über sie an die Ärzte, es sind große Rechenmaschinen, das macht sie mächtig und selbstbewusst. Im Gegenzug hat der Gesetzgeber ihnen den sogenannten Sicherstellungsauftrag erteilt, sie müssen also garantieren, dass jeder Versicherte in Deutschland von einem niedergelassenen Arzt behandelt wird, wohnortnah und möglichst rasch. Die Vereinigung residiert in einem Gebäude aus den siebziger Jahren, drinnen holzverkleidete Wände und beigefarbener Teppichboden. Im obersten Stock empfängt Johannes Fechner, 66, Medizinstudium in Freiburg, Facharzt für Allgemeinmedizin, lange mit eigener Praxis, seit sieben Jahren stellvertretender Vorstandsvorsitzender hier und als solcher verantwortlich für Telemedizin, genauer: für das Projekt „DocDirect“.

Das ist das zweite große Modellvorhaben bei der Fernbehandlung in Baden-Württemberg, abermals ist Teleclinic der Partner, doch diesmal geht es nicht um ein paar Privatversicherte, sondern um die große Masse der Kassenpatienten. Zunächst in zwei Regionen, Stuttgart und Tuttlingen, sollen gesetzlich Versicherte einen Tele-Arzt konsultieren können, anderthalb Millionen Euro haben die Krankenkassen dafür beigesteuert. Ursprünglich sollte es im März losgehen, jetzt etwas später, am 16. April, Fechner sagt: „Wir sind auf der Zielgeraden.“ Teleclinic stellt diesmal nur die technische Plattform zur Verfügung, also die App, mit der Ärzte und Patienten sich per Videochat unterhalten und Bilder austauschen können, nicht aber das Personal, wie bei dem Projekt mit den Privatpatienten.

Aus Fechners Büro ist ein graues Nebengebäude zu sehen, derzeit noch Baustelle, von dort aus soll das Projekt gesteuert werden. Fünf medizinische Fachangestellte hat die Kassenärztliche Vereinigung eingestellt, sie haben dieselbe Aufgabe wie die Krankenschwestern bei Teleclinic in München: Anrufe der Patienten entgegennehmen, Dringlichkeit beurteilen, Zusammenfassungen für die Ärzte schreiben, die Terminanfrage versenden. Es gab mehrere Informationsveranstaltungen, etwa 70 Kassenärzte im Land wollen mitmachen, sagt Fechner, die Verträge werden gerade unterschrieben, die Mediziner geschult. Für eine Fernbehandlung können die Ärzte jeweils 25 Euro abrechnen, ohne dass dafür ihr übriges Budget zur Behandlung von Patienten in der Praxis geschmälert würde. Fechner sieht in der Telemedizin großes Potenzial, man werde damit die Krankenhäuser entlasten und den Patienten auf dem Land helfen, da ist er sich sicher. Dass sein Kollege Ulrich Clever bei der Ärztekammer eine Öffnung der Berufsordnung durchgesetzt hat, sei eine „mutige Entscheidung“ gewesen, über die man „sehr dankbar“ sei.

Da wäre nur eine Sache, in Stuttgart hat man keine Ahnung, wie viele Kassenpatienten demnächst anrufen werden. Fechner ist ein Mann der Zahlen, natürlich hat er eine Modellrechnung parat, er kalkuliert mit 100 Anrufern pro Tag. Doch in der Rechnung sind viele Variablen, er kann auch total daneben liegen. Entweder meldet sich kaum jemand, einer eigenen Werbekampagne für „DocDirect“ zum Trotz, dann werde man das Projekt schnell nicht mehr auf Stuttgart und Tuttlingen beschränken, sondern es auf das ganze Land ausdehnen. Oder aber die Mitarbeiter in dem grauen Nebengebäude können sich vor Anrufen kaum retten, werden „überrannt“, wie Fechner sagt. Da bliebe ihm nur eines übrig, nämlich schnell noch mehr Personal einzustellen. Ein Zurück, so ist das beim technischen Fortschritt immer schon gewesen, gibt es dann sowieso nicht mehr.

Quelle: F.A.Z.

Veröffentlicht: 26.03.2018 08:11 Uhr