Krankenhäuser in der Finanznot Der deutsche Patient

Wenn an diesem Donnerstag, wie es die Veranstalter erwarten, bis zu 70.000 Krankenhausangestellte auf den Straßen der Hauptstadt für die Rettung ihrer Krankenhäuser demonstrieren, wird auch Dieter Ahlbrecht dabei sein. Protestieren will er gegen die Bundesregierung und für mehr Geld, denn er fürchtet um die Zukunft der Kliniken im badischen Landkreis Lörrach, die er als Geschäftsführer leitet.

Vieles hätten die Verantwortlichen der Krankenhäuser in den letzten Jahren getan, um Geld zu sparen, sagt er. Sie hätten umstrukturiert und rationalisiert – Häuser umgebaut und Stellen gestrichen. Am Ende aber werde das nicht reichen, fürchtet er. „Wir werden von den Kosten erdrückt.“

Weiter als Lörrach kann eine deutsche Stadt kaum von Berlin entfernt sein. Im südwestlichen Baden-Württemberg grenzt die Stadt im Markgräflerland an die Schweiz und Frankreich. Die Ländergrenzen verschwimmen, die Sprachen auch, und das Handy kann sich nicht zwischen deutschem und schweizerischem Netz entscheiden. Von außen zeigt das Kreiskrankenhaus in Lörrach keine Anzeichen einer Finanznot. Frischer Putz, satte Farben und glitzernde Böden zeugen von den Sanierungen der letzten Jahre.

Neue Strukturen und weniger Personal

Früh hat der Landkreis auf die finanziellen Engpässe seiner Krankenhäuser reagiert. Die ursprünglich drei kommunalen Einrichtungen, mit einem Sanierungsbedarf von mehreren Millionen Mark, übernahm der Landkreis schrittweise bis 1994 aus den Händen der Gemeinden und überführte sie in eine kommunale Krankenhaus GmbH. Ahlbrecht wurde Geschäftsführer, ließ die Häuser sanieren und die medizinische Versorgung neu strukturieren. Doppelungen wurden abgeschafft und aus drei kompletten Krankenhäusern im Umkreis von weniger als 30 Kilometern wurde faktisch ein großes Krankenhaus mit gut 300 Betten und zwei Außenstationen mit jeweils rund 100 Betten. Den Außenstationen wurden Spezialgebiete zugewiesen und das restliche medizinische Angebot auf eine minimale Notfallversorgung zurückgefahren.

Wer in der Region einen Herzinfarkt hat, kann überall versorgt werden. Wer seinen Blinddarm entfernen lassen möchte, muss nach Lörrach. Orthopädische Versorgung gibt es in Rheinfelden. Seit wenigen Jahren kooperiert das Kreiskrankenhaus auch mit dem benachbarten katholischen Krankenhaus. Gynäkologie und Kinderstation wurden an dieses abgegeben, die Innere Medizin übernommen. Der Landrat Walter Schneider (CDU) spricht von „schwierigen Koordinierungsprozessen im Kreistag“. Die kleineren Gemeinden seien nicht glücklich über die Beschneidung ihrer Häuser gewesen. Die Angst vor einer Privatisierung habe sie aber einlenken lassen. Es habe sich ein „Kreisbewusstsein“ ausbilden müssen.

Der Feind ist der „Deckel“

Der Maßnahmenkatalog von Ahlbrecht war noch nicht am Ende. Für alle drei Häuser wurde die Verwaltung und auch die Reinigungs- und Versorgungsdienste zentralisiert. 15 Prozent der Stellen wurden in den vergangenen fünf Jahren gestrichen. Neue Angestellte werden seit 2005 in einer Servicegesellschaft – zu schlechteren Vertragsbedingungen – versammelt. Zudem sind die Krankenhäuser aus dem Verband der kommunalen Arbeitgeber ausgetreten.

„Um flexibler bei der Gestaltung der Gehälter zu sein“, sagt Ahlbrecht. „Um Geld zu sparen“, sagt die Vorsitzende des Betriebsrates Barbara Göring. Pfleger und Ärzte verdienen bei den Haustarifen weniger als ihrer Kollegen, die nach Flächentarif bezahlt werden. Erst im Juni saßen sich beide noch als Gegner gegenüber – die Ärzte streikten für einen neuen Haustarifvertrag. Sie wollten die Lohnsteigerungen, die der Marburger Bund auf Bundesebene erstritten hatte, auch auf ihren Gehaltsschecks sehen. Der Tarifkompromiss sieht das jetzt vor, wenn auch mit drei monatiger Verzögerung. Heute zeigen Ahlbrecht und Göring für die Position des jeweils anderen Verständnis. Einig sind sie sich, dass das Problem nicht in Lörrach liegt, sondern im fernen Berlin.

Der Feind, der sie vereint, ist der „Deckel“. Mit einem solchen hat die Bundesregierung 1994 die Entwicklung der Krankenhauseinnahmen versehen. Im dualen System der deutschen Krankenhausfinanzierung sind die Länder für die Sanierung der Gebäude und die Anschaffung von Großgeräten zuständig. Das Budget für die laufenden Betriebskosten wird mit Einnahmen aus den gesetzlichen Krankenkassen bestritten.

Die Deckelung sieht vor, dass die Einnahmen der Krankenhäuser jedes Jahr nur so weit steigen dürfen, wie auch der Lohn der Versicherten im Jahr zuvor gestiegen ist. Für das Jahr 2008 waren das 0,64 Prozent. Für 2011 plant der Bund, die „Deckelung“ wieder abzuschaffen. Bisher aber spielt die reale Entwicklung der Betriebskosten keine Rolle. „Dabei steigen unsere Ausgaben um ein Vielfaches, trotz der Sparmaßnahmen“, sagt Ahlbrecht. Er zählt steigende Preise für Energie, Pflegematerial und Essen auf. Der größte Posten sind die Ausgaben für das Personal.

Allein die neue Tarifvereinbarung würde bis zu sechs Prozent Mehrkosten verursachen. Nachdem in den vergangenen Jahren die Lörracher Krankenhaus GmbH allenfalls mit „einer leicht rot gefärbten Null“ das Geschäftsjahr abschließen konnte, drohe jetzt ein kräftiges rotes Minus. Allein 2008 befürchtet Ahlbrecht ohne fremde Hilfe 130 000 Euro Verlust. 2009 könnten es sogar mehr als zwei Millionen Euro werden.

Steigende Kosten und nur geringe Einnahmen

Alarm schlägt auch die Deutsche Krankenhaus-Gesellschaft (DKG): Sie sieht für 2008 und 2009 eine Finanzierungslücke von 6,7 Milliarden Euro in deutschen Krankenhauskassen. Mehr als ein Drittel der 2100 Krankenhäuser sei bereits verschuldet. „Wenn die Bahn höhere Betriebskosten hat“, sagt Ahlbrecht, „dann gleicht sie das alljährlich durch die Erhöhung der Ticketpreise aus.“ Ein Krankenhaus aber müsse das Geld durch Einsparungen selbst auftreiben.

Verstärkt wird der Kostendruck der Krankenhäuser durch das, was Fachleute einen Investitionsstau nennen. In den vergangenen Jahren haben die Länder immer weniger in die Krankenhäuser investiert. Im Jahr 2007 waren es 2,7 Milliarden Euro. Das Bundesgesundheitsministerium hat berechnet, dass diese Summe nur die Hälfte des Bedarfs deckt. Notwendige Reparaturen oder neue Anschaffungen würden ausbleiben oder aus den Betriebskosten teilfinanziert werden. Für neue Großgeräte, sagt Ahlbrecht, ist man in Lörrach längst dazu übergangen, selbst zu sparen oder diese zu leasen. „Die Löcher müssen wir dann mit anderen Mitteln stopfen.“ Der gesamte Investitionsstau an deutschen Krankenhäusern betrage schon 50 Milliarden Euro, beklagt die DKG. Der Vorsitzende, Georg Baum, sieht die deutschen Krankenhäuser in einem „Teufelskreis von Rationalisierung.“

Mit Krankenhausbetten überversorgt

Der Rationalisierungsdruck sei sinnvoll, sagt hingegen der Gesundheitsökonom des Bundesverbands der Verbraucherzentralen, Stefan Etgeton. „Wir sind im europäischen Vergleich mit Krankenhäusern überversorgt." Während in Deutschland auf 100 000 Einwohner 829 Krankenhausbetten kommen, sind es in Frankreich 719, in Italien 395 und in Schweden 287 Betten. „Es muss weitere Spezialisierungen bei der medizinischen Versorgung geben.“ Problematisch sei aber, dass viele Krankenhäuser den ökonomischen Druck einfach an ihre Angestellten weitergeben würden, sagt Etgeton. „Vor allem bei den Pflegekräften wird gespart.“

Nicht anders ist es in Lörrach. Allein im Haupthaus wurden bis heute von ehemals 380 Pflegekräften 2003 knapp 100 Stellen abgebaut. Im Alltag bedeutet das vor allem Stress für die Angestellten und weniger Betreuungszeit für die Kranken. Kavur Dubravka steht vor der Schwesternzentrale der Inneren Station – der „Kanzel“ – und erzählt von überarbeiteten und entnervten Kollegen, von Hektik, von Patienten, die im Fernsehraum auf ihre Aufnahme warten müssen, und immer mehr Beschwerden von Patienten, die sich nicht gut genug betreut fühlen. Sie leitet die Pflege der Station. Das schlimmste sei, sagt sie, dass nicht nur die Pflegekräfte weniger geworden sind, sondern die Patienten auch schwieriger zu pflegen. Da sie immer älter würden, hätten sie öfter mehrere Beschwerden zugleich. Und da sich auch die Liegezeiten verkürzt hätten – die Krankenhäuser erhalten nicht für die Aufenthaltstage Geld , sondern einen Pauschalbetrag für jeden Fall –, würden ihre Kollegen unter ständigem Zeitdruck stehen.

Zahlen des Statistischen Bundesamtes belegen diese Erfahrungen: Zwischen 1993 und 2004 ist der Anteil der Patienten, die älter als 75 Jahre sind, von 15 auf über 20 Prozent gestiegen. Die durchschnittlichen Liegezeiten sind im gleichen Zeitraum in allen Altersgruppen um gut ein Drittel verkürzt worden. „Die Arbeitsbedingungen haben sich in den letzten Jahren verschlechtert“, sagt Ulrike Haag, die Pflegedienstleiterin der Lörracher Kliniken. Dem stimmt Ahlbrecht zu: „Wir haben schon Probleme, neues Personal zu finden“, sagt er. Er nennt es „Ärzteflucht“.

Denn verschärft wird die Personalsituation durch die Nähe zur Schweiz. Ein Arbeitsplatz im nahen Ausland ist für viele Lörracher keine abstrakte Option. Pendler sind binnen weniger Minuten mit dem Zug in Basel. „Viele Pflegekräfte und Ärzte arbeiten lieber in der Schweiz“, sagt Ahlbrecht. Dort würden sie kaum mehr verdienen, viel wichtiger seien aber die besseren Bedingungen. In der Schweiz arbeiten mehr Pflegekräfte und Ärzte – bei vergleichbarem Patientenaufkommen. Längst sucht Ahlbrecht Personal daher auch in Ungarn und Griechenland. „Das Ende der Fahnenstange ist erreicht“, sagt er. Weder bei Sachkosten noch beim Personal könne er noch in großem Stil Geld sparen. Und darauf müsse er aufmerksam machen. Notfalls auch im fernen Berlin.