Gesundheitsreform Wer mehr hat, gibt mehr

Die windungsreiche Fahrt der Gesundheitsreform hat wieder neuen Schwung bekommen: Über die Änderungen an der Gesundheitsreform werden am Dienstag die Fraktionen informiert, dem Parlament soll das neue Gesetz am 2. Februar zur Beschlussfassung vorgelegt werden. Der Bundesrat wird sich damit Mitte Februar oder im März befassen und sicherlich noch Änderungen etwa bei der Krankenhausfinanzierung oder dem Insolvenzrecht der Kassen durchsetzen. Allerdings dürfte die Reform nach letzten Signalen kaum mehr am Widerstand der Länder scheitern.

Der bayerische Ministerpräsident Stoiber, vor Wochen noch resoluter Gegner der Reform, sandte bereits am Montag ein Entspannungssignal aus, als er in einer Schaltkonferenz zustimmte, das vor dem Koalitionsausschuss anberaumte Treffen der CDU-Ministerpräsidenten abzusagen. Denn der wichtigste Grund für das Treffen, der Streit um Mehrbelastungen durch die Gesundheitsreform für die Versicherten in den Ländern, war aus dem Weg geräumt. Jedenfalls so weit, dass er der Reform an sich nicht mehr gefährlich werden konnte.

Dreh- und Angelpunkt des Gesetzgebungsverfahrens

Denn hätte sich bestätigt, dass Bayern, Baden-Württemberg und andere Länder mit hohen Millionen- oder gar Milliardenbeträgen zusätzlich belastet würden, dann hätten die Ministerpräsidenten ein neues, schlagkräftiges landespolitisches Argument in der Hand gehabt, die ungeliebte Reform scheitern zu lassen und sich als sorgende Landesväter zu produzieren. So aber sind sie gebunden, denn sie haben die Eckpunkte der Reform mitverhandelt, teils sogar Details bestimmt.

Im Nachhinein könnte sich damit der Streit um die Mehrbelastungen der Länder als politischer Dreh- und Angelpunkt des Gesetzgebungsverfahrens herausstellen. Er ist auch nur als politische Auseinandersetzung zu begreifen. Denn nach den Regeln der Sozialversicherung, um die es hierbei vorgeblich ging, hätte es ihn gar nicht geben dürfen. Denn dort gilt das Prinzip: Wer mehr hat, gibt mehr.

Ausgaben werden nun von allen Versicherten getragen

„Das Regionalprinzip ist dem Sozialversicherungsprinzip fremd“, heben die Gutachter Rürup und Wille hervor, was das Bundesverfassungsgericht anderthalb Jahre zuvor herausgearbeitet hatte: „Trotz der Zuordnung zur mittelbaren Finanzverwaltung können die Krankenkassen und die von ihnen verwalteten Beitragsmittel finanzverfassungsrechtlich nicht als Teil eines Landes und als Teil der Landeshaushalte betrachtet werden.“ Damit wäre jede Debatte um die Frage, ob Länder durch den Gesundheitsfonds be- oder entlastet werden, eine akademische gewesen. Stoiber aber machte sie im Herbst zu einer politischen - und erreichte die Zusicherung, dass kein Land mit mehr als 100 Millionen Euro zusätzlich belastet werden dürfe. Damit fingen die Probleme aber erst an.

Zusatzbelastungen rühren vor allem daher, dass künftig alle Ausgaben der Kassen durch den Fonds abgegolten werden. Auch die Ausgaben für freiwillige Angebote und Verwaltungskosten, zusammen acht Prozent der bisherigen Ausgaben, werden nun von allen Versicherten getragen. Bislang wird dieser Ausgabenblock nicht im Finanzausgleich (“Risikostrukturausgleich“) der Kassen berücksichtigt.

Großer Teil der Beiträge fließt in bundesweite Kassen

Der Fonds wiederum wird durch einen bundesweit gleichen Beitragssatz auf Arbeitseinkommen und Renten finanziert. Die Einbeziehung der acht Prozent verstärkt also noch einmal den Effekt, dass höhere Beitragssummen dort zustande kommen, wo die Gehälter hoch sind und die Arbeitslosigkeit niedrig ist. Rechnerisch führt das zu einer höheren Belastung der prosperierenden Länder, besser gesagt: der dortigen Mitglieder der Krankenversicherung. Denn die Länderkassen bleiben davon unberührt.

Niemand hat bislang diese regionalen Verteilungseffekte, die sich nicht an Ländergrenzen halten, genau berechnet. Ein großer Teil der Beiträge fließt in bundesweit operierende Krankenkassen. Diese wissen gar nicht, wie viele Beiträge, um ein Beispiel zu nennen, aus Bayern oder Hessen kommen und an Leistungen gegebenenfalls dorthin zurückfließen. Einfacher ist das bei den landesbezogenen Kassen, wie den Ortskrankenkassen.

Ging es beim Streit nicht zuerst um die Sachfrage?

Das Bundesversicherungsamt hatte 2004 eine Berechnung über „regionale Verteilungswirkungen des Risikostrukturausgleichs“ angestellt, weist aber auf methodische Unschärfen hin. Demnach zahlten Versicherte aus Baden-Württemberg 2002 659 Millionen Euro netto in den Risikostrukturausgleich ein, die aus Hessen 603 Millionen und die aus Hamburg 586 Millionen Euro. Bayern stand an vierter Stelle mit 539 Millionen Euro. Auf der Gewinnerseite standen Sachsen mit gut einer Milliarde Euro und andere ostdeutsche Länder.

Um die Daten für Stoibers 100-Millionen-Schranke zu erheben, hatte das Bundesgesundheitsministerium mit Zustimmung des Bundesrats eine Verordnung erlassen, die die Kassen verpflichtet, die entsprechenden Datensätze bis Mitte 2008 aufzubereiten. Damit bliebe genügend Zeit, beim Start des Gesundheitsfonds 2009 etwaige Mehr- oder Minderbelastungen der Länder festzustellen. Wie und nach welchem Verfahren diese ausgeglichen werden sollen, ist offen. Politische Motivsucher in Berlin werten das als ein Indiz dafür, dass es bei dem Streit tatsächlich nicht zuerst um eine Sachfrage ging.

Ergebnis und Zahlen mit Aussagekraft gleich null

Im Streit um die Gesundheitsreform Anfang 2007 hilft es einem Ministerpräsidenten allerdings wenig, eventuell 2009 recht zu bekommen. Deshalb verlangten die Länder aussagekräftige Berechnungen, bevor sie der Reform zustimmen. Aufgeschreckt wurden sie durch eine Studie, die ein Kieler Gesundheitsökonom angefertigt hatte. Thomas Drabinski hatte in seiner Habilitationsschrift ein Computermodell erstellt, das möglichst viele Verteilungswirkungen im Gesundheitssystem berücksichtigen sollte.

Sein Modell will die Verteilungswirkungen nach Einführung des Fonds 2009 abbilden, vergleicht sie aber nicht mit dem heutigen Stand - wie hoch und in welchen Regionen Deutschlands welche Mehrbelastung tatsächlich ausfällt -, blieb deshalb auch bei der Veröffentlichung - einen Tag bevor der Bundesrat sich im Dezember mit der Gesundheitsreform befasste - im Ungewissen. Je nachdem, welchen Ansatz man wählte, kam eine Zahl heraus, deren Aussagekraft gen null ging. Aber da hatte sich in der Öffentlichkeit schon die von Stoiber und anderen gewünschte Gewissheit Bahn gebrochen, dass Bayern, Baden-Württemberg und Hessen wieder einmal zu den großen Zuzahlern gehören würden.

„Deutlich näher an Rürup/Wille als an Kiel“

Das Bundesversicherungsamt, Gesundheitsministerin Ulla Schmidt und auch die von ihr bestellten Gutachter Rürup und Wille wollten und konnten Drabinskis Argumenten nicht folgen. Sie errechneten Zusatzbelastungen gegenüber heute in allenfalls zweistelliger Millionenhöhe. Baden-Württemberg hat nun bei dem Duisburger Gesundheitsökonomen Wasem ein eigenes Gutachten bestellt. Das soll Ende des Monats vorliegen. Wasem sagt jetzt schon, dass die Ergebnisse seiner Berechnungen „deutlich näher an denen von Rürup/Wille liegen als an denen aus Kiel“.

Damit dürfte dem Argument der überstrapazierten Länderfinanzen, das nach der Logik der Sozialversicherung gar keines ist, endgültig der Zahn gezogen werden. Bayern arbeitete mit dem Bundesversicherungsamt noch an einer Klarstellung der „Konvergenzformel“, jener 100-Millionen-Belastungsgrenze. Es bleibt Rürups Diktum: „Es gibt viele und gute Gründe, den Gesundheitsfonds in seiner beschlossenen Form zu kritisieren, die in diesem Fonds induzierten länderspezifischen Umverteilungswirkungen gehören nicht dazu.“