Der Tod dreier Säuglinge Im Reinraum

Wie jeden Morgen ist auch an diesem Freitag die E-Mail mit dem Infusionsplan aus der Kinderklinik gekommen. Elf Lösungen sind zu mischen. Die zwei Pharmazeutisch-Technischen Assistenten (PTA) der Mainzer Uniklinik, die am Nachmittag dieses 20. August Dienst haben, brauchen dafür neun Stoffe. Sie nehmen Glasflaschen mit Mineralien und Spurenelementen aus dem Regal, auch eine Flasche Aminosäure von der Charge, die im Juni gekommen ist.

Den beiden PTA fällt nichts Besonderes auf, als sie die Flaschen von außen mit Alkohol abwaschen. Wie immer haben sie sich auch die Hände desinfiziert und zwei Paar Handschuhe übereinander angezogen, bevor sie den Reinraum der Apotheke betraten. Hinter der Glasscheibe, unter der nur ihre Arme durchpassen, stöpseln sie die Flaschen mit hellen Kunststoff-Schläuchen zusammen. Die Laminar-Airflow-Bank saugt die Luft senkrecht nach unten ab, damit keine Keime in der Gegend herumschwirren können. Als die PTA dem Computer den Mischbefehl geben, haben sie das Gefühl, alles wäre wie immer.

Der kleine orangefarbene Wagen mit dem silbernen Anhänger ist pünktlich. Um 17 Uhr sind die individuell gemischten Infusionen aus der Apotheke auf der Kinder-Intensivstation. Eine Stunde später tröpfelt Nährlösung aus elf Flaschen an elf Bettchen. Bei den Frühchen ist nur die Vene im Hals groß genug für eine Kanüle. Das kleinste Baby, das die Intensiv-Schwestern mit Nährlösung versorgt haben, wiegt bloß ein Pfund. In seiner Infusionsflasche sind 80 bis 90 Milliliter Flüssigkeit. Das größte Kind, das eine Infusion bekommt, ist fünf Jahre alt; alle anderen sind jünger als ein Jahr. Sie sind entweder zu früh auf die Welt gekommen oder zu krank, um vollständig oder überhaupt über Magen und Darm ernährt zu werden.

In der Nacht gibt es Anzeichen für Blutvergiftungen

In der Nacht merken die Schwestern, dass sieben der elf Kinder unruhig sind. Die Computer zeigen unregelmäßige Herzfrequenzen an, auch die Atmung ist nicht normal. Später stellt sich heraus, dass die Därme der Kinder geschwollen waren und dass sie Ödeme in der Lunge bekamen. Es ist schwer, einem Baby Blut abzunehmen. Die Schwestern tun es trotzdem. Es gibt Anzeichen für Blutvergiftungen. Die Kinder bekommen eine neue Infusion: ein Breitbandantibiotikum. Am Samstag früh ruft der Stations-Oberarzt seinen Chef Fred Zepp an. Der Leiter der Kinderklinik eilt aus dem Ausland nach Mainz.

Am Samstagmittag stirbt ein acht Monate altes Mädchen. Eine Stunde später stirbt ein zwei Monate altes Mädchen. Zwei Wochen vorher haben seine Eltern einen Pfarrer ins Krankenhaus gerufen, der ihm die Nottaufe gespendet hat, weil es herzkrank war. Beide Kinder haben am Freitagabend eine Infusion bekommen. Die Familien nehmen Abschied.

Die beiden Mitarbeiter der Apotheke haben wie immer Rückstellproben von den Infusionen genommen. Am Samstag sind unter dem Mikroskop rote Punkte in den Nährlösungs-Proben zu sehen. Damit ist klar, dass Bakterien in den Infusionen waren, die auch im menschlichen Darm vorkommen. Enterobacter cloacae ist schnell identifiziert, Escherichia hermannii etwas später.

Aus der Abfallbox fischen sie die Infusionsflaschen

Das Telefon von Klaus-Peter Mieth klingelt am Sonntagnachmittag gegen halb zwei. Der Kollege, der an diesem Wochenende den 24-Stunden-Rufdienst der Staatsanwaltschaft Mainz übernommen hat, berichtet seinem Chef von einem Anruf der Uniklinik. Der Leitende Oberstaatsanwalt informiert die Polizei. Mieth, seine Leute und eine Sonderkommission der Kripo fahren zur Uniklinik. Sie packen die Krankenakten der beiden gestorbenen Kinder ein und kopieren die Akten der noch lebenden Kinder, die eine Infusion bekommen haben. Aus der Abfallbox der Apotheke fischen sie die Flaschen, in denen die neun Komponenten der Infusion waren. Auch die Schläuche nehmen sie mit. Mieth leitet ein Ermittlungsverfahren gegen Unbekannt wegen fahrlässiger Tötung und fahrlässiger Körperverletzung ein. Die beiden toten Babys werden zur Obduktion in die Gerichtsmedizin nach Frankfurt gebracht. Die Klinik nimmt Stuhlproben von Mitarbeitern der Apotheke und der Kinderklinik und schickt sie nach Frankfurt – für alle Fälle.

Am späten Sonntag tritt der medizinische Leiter der Uniklinik, Norbert Pfeiffer, vor die Öffentlichkeit. Der Augenarzt spricht den Familien der gestorbenen Kinder sein Mitgefühl aus. Er sagt: „Die Suche nach der genauen Ursache innerhalb der gesamten Herstellungskette wird mit Hochdruck vorangetrieben.“ Alle suchen. Schnell stehen die Schläuche als Schmutzquelle im Verdacht, weil die Apothekenmitarbeiter sie per Hand auf die steril verpackten Flaschen mit den Lösungen stecken. Bald kommt das Gerücht auf, einer der Apothekenmitarbeiter könnte sich nach dem Gang zur Toilette nicht die Hände gewaschen haben. Oder keine Handschuhe getragen haben. Oder ein Loch im Handschuh gehabt haben und seit Tagen Durchfall.

An der Kinderklinik könne es nicht liegen, heißt es

Am Hersteller könne es nicht liegen, heißt es. Denn dann hätte der Keim ja auch in anderen Kliniken gewütet. An der Kinderklinik könne es auch nicht liegen, heißt es. Denn die Rückstellproben in der Apotheke waren ja auch verseucht. Apothekendirektorin Irene Krämer schließt freiwillig den Reinraum. In den nächsten Tagen stellen andere PTA die Nährlösungen direkt in der Kinderklinik her. Die beiden PTA, die am Freitag Dienst hatten, bekommen erst einmal keine Aufgaben mehr, dafür aber psychologische Betreuung.

Am Montagabend stirbt ein drittes Baby. Es ist das extrem kleine Frühchen, das nur ein Pfund gewogen hat. Es kam in der 24. von eigentlich 40 Schwangerschaftswochen zur Welt und wurde nur eine Woche alt. Wäre es noch zwei Wochen früher auf die Welt gekommen, hätten die Ärzte es sofort nach der Geburt sterben lassen müssen. Frühchen vor der 23. Schwangerschaftswoche haben noch keine Lungenbläschen und auch mit Beatmungsgeräten keine Chance zu leben.

In der Nacht, bevor die Klinik am Dienstagmorgen die Öffentlichkeit über den Tod informiert, wird auch dieser kleine Leichnam zur Obduktion nach Frankfurt gebracht. Den anderen vier Kindern, die Symptome einer Infektion gezeigt haben, geht es besser. Klinikchef Pfeiffer sagt, es sei schrecklich, dass die Möglichkeit bestehe, die Uniklinik trage allein die Verantwortung.

Die beiden PTA müssen nachspielen, wie sie die Infusionen mixten

In den nächsten Tagen dringt nicht viel Neues an die Öffentlichkeit. Obduktionen dauern in der Regel sechs bis acht Wochen, und es ist in diesem Fall auch nicht gesagt, dass die Gerichtsmediziner die Todesursache überhaupt einwandfrei feststellen können. Die Ergebnisse der mikrobiologischen Untersuchungen werden immer wieder angekündigt und immer wieder verschoben. Im Verborgenen ist ein Expertengremium unter der Leitung von Martin Exner vom Hygiene-Institut der Universität Bonn zusammengetreten. Die beiden PTA müssen vor den Augen der Experten, einer Film- und einer Fotokamera im stillgelegten Reinraum nachspielen, wie sie am Freitag die Infusionen gemixt haben.

Als jemand aus Exners Team aus Versehen leicht mit dem Fuß gegen den Beutel tritt, in dem die beschlagnahmten Flaschen mit den neun Grundkomponenten der Nährlösung sind, zerbirst eine Flasche. Auf dem Etikett steht „Aminosäure“. Eigentlich kann man diese Flaschen aus einem Meter Höhe auf den Boden fallen lassen, und nichts passiert. An den Splittern ist noch Flüssigkeit. Exner schickt die Aminosäure-Reste ins Labor.

Von alledem gelangt wenig nach außen. Weil es sonst nichts zu melden gibt und weil manche Verbände daran Interesse haben, entbrennt stattdessen eine Debatte über Klinikhygiene. Krankenhausapotheken checken ihre Standards. Alle diskutieren mit: über die laxe Händewasch-Disziplin beim Personal, über multiresistente Keime und darüber, dass in Holland in jedem Krankenhaus ein eigener Hygienearzt waltet, der den Chirurgen auf die Finger guckt. Wer seriös ist, sagt noch dazu, dass das nicht direkt mit der Sache in Mainz zu tun habe; aber es sei höchste Zeit, mal darauf hinzuweisen. Das findet auch Gesundheitsminister Philipp Rösler. Der FDP-Mann kündigt am Dienstag an, mit den Bundesländern über neue Regelungen zur Hygiene in deutschen Krankenhäusern zu beraten. Bundeskanzlerin Angela Merkel stimmt am Mittwoch in das Konzert der Hygieniker ein und lässt ihren Sprecher mitteilen: „Die Zielrichtung muss sein, sich mit den Ländergesundheitsministern möglichst rasch zu einigen darauf, dass Hygieneverordnungen für alle Länder verpflichtend werden.“

Die Sitzung des Krisenstabs dauert mehrere Stunden

Am Donnerstag um drei Uhr nachmittags trifft sich der Krisenstab der Uniklinik. Exner und sein Team kommen auch dazu. Die Sitzung dauert mehrere Stunden. Währenddessen sitzt der Leitende Oberstaatsanwalt Mieth in seinem Büro und sagt, die Mikrobiologen hätten Toxine entdeckt, aber da gebe es noch Probleme. Morgen wisse man mehr.

Um elf Uhr am Freitag geben fünf Männer in dunklen Anzügen eine Pressekonferenz. Apothekendirektorin Krämer sitzt im Publikum. Oberstaatsanwalt Mieth sagt in die Mikrofone, die Uniklinik und insbesondere die Apotheke treffe keine Schuld: „Die Verkeimung ist schon viel früher passiert.“ Mieth und Hygiene-Fachmann Exner berichten von der zerbrochenen Flasche, in der eine extrem hohe Konzentration von Endotoxinen gefunden worden sei. Diese Zerfallsprodukte entstehen beim Stoffwechsel von Bakterien. Mieth lässt jetzt untersuchen, ob in der Flasche, dem Produkt eines ausländischen Glas-Herstellers, ein Haarriss war und wenn ja, wann er in das Glas gekommen sein könnte, etwa beim Transport.

Exner sagt, auf einer nicht desinfizierten Hand befänden sich rund 100.000 Keime. Um die Keimzahl in der Aminosäureflasche zu erklären, hätten mehrere hundert solcher Hände in die Flüssigkeit fassen müssen. Auch damit ist klar, dass die Verkeimung nicht in der Apotheke passiert sein kann, sondern dass sich die Bakterien seit Wochen, vielleicht Monaten in der Flüssigkeit vermehrt haben müssen. Dafür spricht auch die Toxinkonzentration: „Eine so hohe Konzentration von Gift kann in so kurzer Zeit nicht entstehen.“

Klinikchef Norbert Pfeiffer atmet auf. Eine Woche, nachdem sie die verseuchte Infusion erhalten haben, sind die vier anderen Babys von der Infektion genesen. „Aber drei Säuglinge sind verstorben. Das belastet uns.“

Irene Krämer vermutet, dass unter dem Etikett der Aminosäureflasche ein Haarriss war – sonst, meint sie, hätten ihre Mitarbeiter den Riss nämlich gesehen. Im Reinraum, sagt sie, könnten nur „die Besten der Besten“ arbeiten. Ihre beiden unschuldigen PTA hat sie am Vorabend informiert. Alle waren froh, aber viel zu müde, um sich richtig zu freuen. Seit dem Morgen wird im Reinraum wieder gearbeitet.