Gesundheitspolitik Dauerpatient gesetzliche Krankenversicherung

Politik wird oft als die Kunst beschrieben, das Wünschenswerte an das Machbare anzupassen. Was machbar ist, definieren längst nicht allein die gewählten Volksvertreter. Das hat sich insbesondere in der Gesundheitspolitik gezeigt. Gegen die Verbände von Ärzten, Krankenkassen, Krankenhäusern, Apothekern und Arzneimittelherstellern, die ein fragiles Gleichgewicht widerstreitender Interessen bilden, läßt sich vieles, was Parteien und Politiker für wünschenswert und richtig erachten, nicht verändern.

Nicht einmal eine große Koalition aus SPD, Grünen und Union, die sich 2003 für die Gesundheitsreform gefunden hatte, vermochte nachhaltig wirkende Strukturreformen in größerem Umfang durchzusetzen. Steigende Ausgaben und schwache Beitragseinnahmen bei den gesetzlichen Krankenkassen, die der schwachen Wirtschaftsentwicklung und steigenden Arbeitslosenzahlen geschuldet waren, erhöhten stetig die Notwendigkeit von Nachjustierungen am Finanztableau. Kostendämpfungsgesetze in beinahe jährlicher Abfolge, die den weiteren Anstieg der Beiträge eindämmen sollten, bestimmten daher das Bewegungsmuster rot-grüner Gesundheitspolitik. Am Ende der zweiten Regierung Schröder zahlt der Versicherte mehr als zu Beginn - an die Krankenkasse, beim Apotheker und beim Arzt.

Zahnersatz streichen, Ärzten mit Regreß drohen

Dabei war Rot-Grün 1998 mit dem gegenteiligen Versprechen angetreten. Mit frischem Schwung wurden mit dem „GKV-Solidaritätsstärkungsgesetz“ höhere Zuzahlungen für Medikamente und Festzuschüsse für den Zahnersatz wieder gestrichen und gleichzeitig die zuvor unter der Regierung Kohl aufgehobene Budgetierung der Arzneimittelausgaben wieder eingeführt.

Für den Fall der Budgetüberschreitung wurden Ärzten Regreß und Einkommenseinbußen angedroht. Das trieb bald die Ärzte und andere Gesundheitsberufe auf die Straße. Vom wortgewaltigen Ärztepräsidenten Karsten Vilmar bleibt aus der Zeit das rüde Wort vom „sozialverträglichen Frühableben“ in Erinnerung, zu dem solche Politik führe.

Grüne Gesundheitsministerin tritt zurück

Gesundheitsminsterin Andrea Fischer (Grüne) war angetreten mit einem umfassenden und ambitionierten Programm für den Umbau des Gesundheitssystems: neue Finanzierung der Krankenhäuser, Überwindung der Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung, Hausarzt- und Bonusmodelle, mehr Geld für Gesundheitsvorsorge.

Doch fehlte ihr bald nicht nur die Unterstützung der Ärzte und der Bundesratsmehrheit, sondern auch die der eigenen Regierungskoalition. Die SPD verkämpfe sich nicht für eine grüne Gesundheitsministerin, faßte ein Mitarbeiter eine Lehre jener Tage zusammen. Handwerkliche Fehler der in der Führung eines großen Ministeriums unerfahrenen Politikerin kamen hinzu. Einer drohenden Ablösung kam sie Anfang 2001 mit ihrem Rücktritt zuvor.

„Über-, Unter- und Fehlversorgung“

Weil die Grünen erkennbar die Lust an dem schwierigen Amt verloren hatten und größere Meriten in der Landwirtschafts- und Verbraucherpolitik zu ernten hofften, übernahm die SPD das Gesundheitsministerium. Schröders Wahl fiel dabei auf die in gesundheitspolitischen Dingen zwar unerfahrene, dafür aber in der Bundestagsfraktion stark verwurzelte Rentenfachfrau und stellvertretende Fraktionvorsitzende Ulla Schmidt.

Ihre erste Aufgabe galt - anderthalb Jahre vor der Bundestagswahl 2002 - der Befriedung der aufgebrachten Ärzteschaft. So kassierte sie flugs das Arzneimittelbudget. Doch die gute Stimmung, die Schmidt nach ihrem Amtsantritt auch dadurch erzeugen konnte, daß sie alle Beteiligten über Monate in Gesprächsrunden „am runden Tisch“ einfing, hielt nicht lange vor. Dazu trugen nicht zuletzt Gutachten für die Regierung bei, in denen von „Über-, Unter- und Fehlversorgung“, mithin von Mittelverschwendung im deutschen Gesundheitswesen die Rede war.

Druck auf die Krankenkassen steigt

Ärztepräsident Dietrich Hoppe empört sich über die Vorwürfe noch heute, hält er sie doch für den Versuch, Ärzte stärker zu reglementieren, zu kontrollieren und ihnen Behandlungsvorgaben zu machen. Er sieht darin einen „Einstieg in die Staatsmedizin“. Nicht ganz unerwartet schnellten die Kassenausgaben nach Schmidts Amtsantritt in die Höhe, nicht nur die für Medikamente. Eine Folge war 2002 das „Arzneimittelausgabenbegrenzungsgesetz“, mit dem der Rabatt der Apotheker an die Kassen erhöht wurde.

Die Arzneimittelhersteller wendeten eine gesetzliche Preisfestlegung mittels einer „freiwilligen“ Spende von 200 Millionen Euro ab. Weil auch damit die Ausgabensteigerung nicht wirksam eingedämmt werden konnte, folgten Preismoratorien, Zwangsrabatte und neuerliche Festbeträge auf bisher von diesen Preiskontrollen befreiten Arzneimitteln. Zudem stieg der Druck auf die Kassen, die Beiträge stabil zu halten. Statt die Beiträge zu erhöhen, nahmen die nun Kredite auf.

Krankenkassen haben Schulden aufgehäuft

Erst 2004, mit dem Gewaltakt der von Regierung und Opposition verabredeten Gesundheitsreform gelang es, den Trend anhaltender Beitragssatzsteigerungen zu brechen. Mittel dafür waren eine Kombination aus Leistungskürzungen (Wegfall des Sterbegeldes, Begrenzung der Fahrkosten), höheren Eigenbeiträgen der Versicherten (Praxisgebühr, Zuzahlungen), der völligen Einbeziehung der Betriebsrenten in die Beitragspflicht und von Jahr zu Jahr steigenden Steuerzuschüssen für die gesetzliche Krankenversicherung.

Damit begann unter Ulla Schmidt der Einstieg in die Steuerfinanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung. Nach 2,5 Milliarden Euro in diesem soll der Steuerzuschuß im kommenden Jahr schon 4,5 Milliarden Euro betragen - bei Ausgaben von rund 140 Milliarden Euro. Inzwischen hatten die Kassen - gesetzeswidrig, aber mit Billigung ihrer von Arbeitgebern und Gewerkschaften kontrollierten Verwaltungsräte sowie staatlicher Aufsichtsbehörden - acht Milliarden Euro Schulden angehäuft. Um diesen Berg abzutragen, konnten sie die Beitragssätze nicht in dem Maß senken, wie man es versprochen hatte.

Abschaffung der hälftigen Beitragsfinanzierung

Daß ausgerechnet unter sozialdemokratischer Führung die eherne Regel der hälftigen Beitragsfinanzierung durch Arbeitgeber und Arbeitnehmer aufgegeben wurde, unterstreicht, wie dramatisch sich die Finanzlage der Kassen entwickelt hatte. Seit Juli zahlen die Arbeitgeber nur noch 6,65 Prozent des beitragspflichtigen Einkommens in die Kasse, Arbeitnehmer und Rentner dagegen 7,55 Prozent. So will die Regierung Lohnnebenkosten senken und Arbeitsplätze sichern. Absprachen mit der Union, einzelne Versicherungsleistungen - etwa den Zahnersatz - gänzlich zu privatisieren und das GKV-System zusätzlich zu entlasten, unterlief Rot-Grün.

Trotz mehrerer Anläufe, die Strukturen im Gesundheitssystem zu verändern, ist hier auch nach sieben Jahren rot-grüner Regierung weitgehend alles beim alten geblieben - auch weil die Opposition sich querstellte. Über mehr Wettbewerb der Leistungsanbieter und Kassen, die weiterhin „gemeinsam und einheitlich“ agieren, wird nur geredet. Die größten Schlagzeilen haben nicht die zaghaften Versuche zum Aufbau einer integrierten Versorgung, Modelle für eine bessere Behandlung chronisch Kranker, Hausarztmodelle mit Erstattung der Praxisgebühr oder die Umstellung der Klinikabrechnung auf Fallpauschalen gemacht, sondern die von Ulla Schmidt veranlaßte regelmäßige Veröffentlichung der Jahresbezüge von Kassen- und Ärztefunktionären.