Gesundheit: Kleiner Leitfaden durch die große Reform

Die Reform der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung, die der Bundestag am Freitag verabschiedet hat, soll in mehreren Stufen in Kraft treten. Der Bundesrat will sich am 16. Februar mit dem Gesetz befassen. Da wesentliche Kritikpunkte der Länder aus dem Weg geräumt sind, wird mit ihrer Zustimmung gerechnet. Vorbehaltlich der Ausfertigung durch den Bundespräsidenten tritt die Reform und damit die neu eingeführte Versicherungspflicht am 1. April in Kraft.

WER, WAS, WANN?

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Schon im April werden viele Änderungen für gesetzlich Versicherte wirksam. Mitte kommenden Jahres soll dann die Organisationsreform der gesetzlichen Krankenversicherung mit der Gründung eines neuen Spitzenverbandes für alle Kassen beginnen. Anfang 2009 ist schließlich die Einführung des Gesundheitsfonds wie auch der Beginn des Umbaus der privaten Krankenversicherung vorgesehen. Die privaten Versicherungsunternehmen müssen ihren Versicherten von da an einen sogenannten Basistarif anbieten. Anfang 2009 soll auch die Honorarreform der Ärzte beginnen.

Wechsel in den Basistarifen der Privaten Krankenkassen

STEUERN, ZUSCHÜSSE, KÜRZUNGEN

Die Gesundheitsreform soll noch in diesem Jahr die Ausgaben der gesetzlichen Kassen um 1,1 bis 1,2 Milliarden Euro reduzieren, ab dem nächsten vollen Kalenderjahr dann um 1,5 Milliarden Euro. Das soll unter anderem durch Einsparungen in Krankenhäusern, durch die Kürzung von Fahrkostenzuschüssen und Ausschreibungen für Heilmittel erreicht werden. Bei den Arzneimitteln erhofft sich die Koalition niedrigere Ausgaben in Höhe von 1,1 Milliarden Euro, weil die Kassen mit den Pharmafirmen über die Preise verhandeln sollen.

Zugleich steigen aber die Ausgaben durch eine Ausweitung der Leistungen. Der Bundeszuschuss zur Krankenversicherung aus Steuermitteln fällt höher aus als geplant. Dieses und kommendes Jahr wird er um je eine auf 2,5 Milliarden Euro erhöht, von 2009 an dann jährlich um weitere 1,5 Milliarden Euro, bis eine jährliche Zahlung von 14 Milliarden Euro erreicht ist. Die Gegenfinanzierung ist unklar. Alles in allem werden 76 Milliarden Euro Steuerzuschuss für das Gesundheitssystem fällig.

GESETZLICH VERSICHERTE

Gesetzlich Krankenversicherte können künftig unter mehreren Tarifangeboten ihrer Krankenkassen wählen. Alle Mitglieder dürfen Selbstbehalttarife wählen, solange sie ihre Beiträge selber zahlen. Arbeitslose und andere Hilfebezieher sind davon also ausgenommen. Bei Selbstbehalttarifen zahlt der Versicherte die Kosten bis höchstens 600 Euro im Jahr alleine. Dafür erhält er eine Prämie. Die kann auch dann ausgezahlt werden, wenn der Versicherte und seine Familienmitglieder ein Jahr lang keine Leistungen in Anspruch genommen haben - Vorsorge und Früherkennungsangebote ausgenommen.

Wer großen Wert auf Naturheilmittel legt, kann einen speziellen Tarif für Arzneimittel der besonderen Therapierichtung abschließen. Das kostet extra, aber dann zahlt die Kasse die Arzneikosten.

Alle Kassen müssen einen Hausarzttarif anbieten. Damit bindet sich der Versicherte für eine Zeit an einen Hausarzt, der die Versorgung steuert.

Eine weitere Wahlmöglichkeit ist die Kostenerstattung. Der Versicherte bekommt dann wie ein Privatpatient eine Rechnung, bezahlt den Arzt oder das Krankenhaus und reicht die Rechnung anschließend bei der Kasse für die Rückerstattung ein. Der Tarif ist für drei Jahre wählbar für den ambulanten und/oder stationären Bereich. Bei der Kostenerstattung muss berücksichtigt werden, dass Ärzte nach der Gebührenordnung für Ärzte abrechnen können, die Kassen aber nur den GKV-Satz erstatten.

Das Gesetz enthält für gesetzlich Versicherte eine Reihe von Leistungsausweitungen. So werden Mutter-Kind-Kuren zu Pflichtleistungen der Kasse und dürfen nicht mehr abgelehnt werden. Alle Impfungen, die von der Ständigen Impfkommission empfohlen werden, müssen von den Kassen bezahlt werden. Patienten mit schwersten Erkrankungen können künftig in ausgewählten Kliniken auch ambulant behandelt werden.

Alle Rehabilitationsleistungen zählen von April an zur Pflichtleistung der Kassen. Pflegebedürftige sollen durch eine sektorübergreifende Zusammenarbeit mit Ambulanz und Klinik (Integrierte Versorgung) besser behandelt werden. In der Palliativversorgung wird für Sterbende die begleitende ambulante Schmerztherapie verbessert. Sie sollen möglichst bis zum Tod zuhause betreut werden. Die Arbeit von Hospizen, auch für Kinder, soll verbessert werden.

Wie bisher müssen Patienten Zuzahlungen beispielsweise bei Arzneien bis zur Höhe von zwei Prozent des Einkommens selber tragen, erst beim Überschreiten dieser Grenze werden sie befreit. Für chronisch Kranke gilt eine Grenze von einem Prozent. Künftig wird aber nur noch derjenige befreit, dem der Arzt bescheinigt, sich „therapiegerecht“ zu verhalten. Das gilt für alle Chroniker und die, die per Stichtag 1. April älter als 45 Jahre sind. Therapiegerecht verhält sich, wer sich in bestimmte Behandlungsprogramme einschreibt und regelmäßig die Vorsorgeuntersuchungen nutzt.

Wer als Folge einer Schönheitsoperation oder eines Piercings erkrankt, muss die Behandlungskosten selber tragen.

Wer ohne Krankenversicherungsschutz ist, aber zuletzt gesetzlich versichert war, muss zum 1. April wieder in eine gesetzliche Kasse seiner Wahl eintreten. Das gilt für vermutlich mehr als 150.000 der auf 200.000 geschätzten Nicht-Versicherten.

DER GESUNDHEITSFONDS

Die Finanzreform der GKV beginnt 2009. Vorher legt die Regierung einen einheitlichen Beitragssatz für alle Versicherten fest. Die Beiträge fließen nicht mehr an die Kassen, sondern an den neuen Gesundheitsfonds. Der erhält zudem jährlich wachsende Steuerzuschüsse - bis im Jahr 2015 eine Höhe von 14 Milliarden Euro erreicht ist. Davon sollen Leistungen finanziert werden, die nicht originär der Krankenversicherung zugerechnet werden können. Die ursprüngliche Absicht, davon die Kinderversicherung zu finanzieren, wurde formell fallengelassen, weil dies zu Klagen Privatversicherter geführt hätte, die auch einen Steuerzuschuss für ihre Kinderversicherung verlangt hätten.

Aus dem Gesundheitsfonds erhält jede Kasse einen Beitrag, der die nach Alter, Geschlecht und Krankheitsrisiko gewichteten Risiken der Versicherten ausgleichen soll. Am Anfang wird der Fonds alle Ausgaben der Kassen decken. Im Lauf der Zeit kann die Quote für das Gesamtsystem auf 95 Prozent sinken.

Kassen, die mit den Zuweisungen auskommen und einen Überschuss erwirtschaften, können ihre Mitglieder daran mit einer Prämienrückzahlung beteiligen. Die Kassen, die höhere Ausgaben haben, müssen einen gesonderten Beitrag von ihren Mitgliedern verlangen. Der muss mindestens acht Euro und darf höchstens 35,62 im Monat betragen, jedenfalls ein Prozent des beitragspflichtigen Einkommen nicht überschreiten. Auch müssen die Kassen bei Veränderungen der Zuzahlungen ihre Mitglieder auf kostengünstigere Wettbewerber hinweisen, die Mitglieder haben ein Sonderkündigungsrecht. Für Bezieher von Arbeitslosengeld zahlt gegebenenfalls die Arbeitsagentur den Zusatzbeitrag, sollte dem Versicherten ein Wechsel zu einer günstigeren Kasse nicht zugemutet werden können.

Der Fusionsdruck auf die Kassen dürfte damit steigen. Dem trägt der Gesetzgeber insofern Rechnung, als er erlaubt, dass sich Ersatzkassen mit Betriebskrankenkassen oder Innungskassen mit Ortskrankenkassen zusammenschließen können, also Fusionen auch verschiedener Kassenarten zulässig sind.

Der Risikostrukturausgleich findet nicht mehr zwischen den Kassen statt, sondern wird vom Fonds übernommen und soll wie bisher krankheits-, geschlechts- oder altersbedingte Belastungen ausgleichen.

PRIVAT VERSICHERTE

Große Änderungen kommen von 2009 an auf die privaten Versicherungsunternehmen zu. Sie müssen von 2009 an einen Basistarif anbieten. Er umfasst Leistungen ähnlich denen der gesetzlichen Versicherung. Risiken aus Vorerkrankungen dürfen nicht berücksichtigt werden, der Versicherer darf einen Kunden nicht ablehnen (und auch nicht mehr kündigen). In die Prämienkalkulation fließen Alter und Geschlecht als individuelle Kriterien ein. Im Gegensatz zur gesetzlichen Versicherung wird aber eine Altersrückstellung gebildet. Die Prämie darf das Niveau der gesetzlichen Versicherung nicht übersteigen - das liegt heute bei 525 Euro. Reichen die Einnahmen im Basistarif nicht aus, die Kosten zu decken, müssen die übrigen Vollversicherten für Deckung sorgen. Kann ein Versicherter die monatliche Prämie nicht zahlen, muss das Unternehmen die Hälfte der Prämie erlassen. Kann der Versicherte dann immer noch nicht zahlen, übernehmen die staatlichen Hilfsträger die Zahlung. Die Ärzte dürfen für Versicherte im Basistarif maximal den 1,8fachen Satz abrechnen. Kassenärzte dürfen die Behandlung eines privat im Basistarif Versicherten nicht ablehnen.

Der Basistarif steht allen offen, die heute überhaupt nicht krankenversichert sind, zuletzt aber privat versichert waren. In den Basistarif können ferner alle die eintreten, die mindestens sechs Monate lang freiwillig gesetzlich versichert sind. Versicherte, die bereits eine private Vollversicherung haben, können unter bestimmten Umständen in den Basistarif wechseln. Für sie ist ein Wechsel binnen sechs Monaten nach Inkrafttreten, also zwischen Januar und Juni 2009 möglich.

Das schließt reine Tarifwechsel beim bestehenden Anbieter, aber auch Wechsel zu anderen (privaten) Versicherungen ein. Der Wechsel aus der privaten in die gesetzliche Versicherung ist dagegen weiterhin im Prinzip ausgeschlossen. Wer von einem Vollversicherungstarif in den Basistarif geht, kann die angesparte Altersrückstellung in voller Höhe mitnehmen, wenn er beim gleichen Unternehmen bleibt; wechselt er den Anbieter, kann er nur den auf den Basistarif entfallenden kleineren Teil mitnehmen. Je höher die Rückstellung, desto niedriger wird die individuelle Prämienhöhe im Basistarif entfallen.

Wer nach dem 1. Juli 2009 in den Basistarif wechseln will, muss entweder älter als 55 Jahre sein oder bei Zahlung des Beitrags (nach den Kriterien des Sozialgesetzbuchs) hilfebedürftig werden. Dann besteht das Wechselrecht in den Basistarif - aber nur in den der bisherigen Versicherung.

Auch im Basistarif gibt es Wahlmöglichkeiten und Selbstbehalte. Die dürfen 1200 Euro im Jahr nicht überschreiten. Damit die Pflicht zur Versicherung in der PKV nicht dadurch ausgehebelt wird, dass unverhältnismäßig hohe Selbstbehalte (und damit sehr niedrige Prämienzahlungen) verabredet werden, sind Selbstbehalt- und /oder Erstattungsregelungen nur bis zu einem maximalen Umfang von 5000 Euro im Jahr erlaubt. Aber auch solchen Versicherten wäre freigestellt, gegebenenfalls in den Basistarif zu wechseln, etwa wenn sie älter werden und mehr Leistungen in Anspruch nehmen wollen. Deshalb ist unwahrscheinlich, dass die Unternehmen solche Angebote noch unterbreiten werden.

Weitergehende Überlegungen aus ersten Gesetzentwürfen, die Versicherungen zu zwingen, zumindest einen Teil der Rückstellungen bei einem Wechsel zu einer anderen Vollversicherung mitzugeben, wurden nicht weiter verfolgt. Fallengelassen wurden ebenfalls Pläne, wonach Ehegatten im Basistarif nur 150 (statt 200) Prozent der Prämien zahlen müssten. Nun muss jeder Versicherte seine volle Prämie zahlen. Eine beitragsfreie Familienmitversicherung wie in der gesetzlichen Versicherung gibt es nicht.

APOTHEKER UND ÄRZTE

Die Apotheker müssen künftig je Rezept 2,30 Euro statt bisher zwei Euro Rabatt an die Krankenkassen abführen. Im Gegenzug wurde auf Pläne verzichtet, nach denen auch die Apotheker mit den Pharmaherstellern über Preisnachlässe hätten verhandeln sollen. Künftig bleibt das ihren Verbänden vorbehalten. Damit entfällt der Passus, nach dem die Pharmazeuten im ersten Jahr nach Inkrafttreten des Gesetzes mindestens 500 Millionen Euro aus den erwarteten Rabatten an die Kassen hätten überweisen müssen.

Bei den niedergelassenen Ärzten soll die Budgetierung der Honorare aufgeweicht werden. Künftig sollen die Ärzte auch mehr Honorar bekommen, wenn die Versicherten öfter zum Arzt gehen. Das „Morbiditätsrisiko“ wird so auf die Kassen verlagert. Kassen, deren Versicherte einen höheren Behandlungsbedarf haben, zahlen entsprechend mehr an die Kassenärztlichen Vereinigungen. Es bleibt aber bei einer Gesamtvergütung der Ärzte. So soll eine kostentreibende Leistungsausweitung vermieden werden.

Die Bezahlung der Ärzte nach Punktwerten wird von 2009 an auf feste Beträge in Euro und Cent umgestellt. Die Vergütung der Vertragsärzte in den neuen Ländern wird erhöht. Ärzte, die sich in unterversorgten Gebieten niederlassen, sollen einen Honorarzuschlag erhalten, den die Kassen zahlen müssen.

Hausärzte sollen künftig ein feste Behandlungspauschale je Patient und Quartal erhalten - gedacht ist an 75 Euro. Einzelne Leistungen können zusätzlich vergütet werden. Fachärzte sollen wie im Krankenhaus je nach Diagnose und Facharztgruppe eine Grundpauschale und leistungsbezogene Zusatzentgelte erhalten. Die Honorarreform soll bis 2011 abgeschlossen sein.

Quelle: ami.; F.A.Z.
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