Gesundheit Das Ende der Prämie

Mit welchem Gesundheitssystem die Bundesbürger in Zukunft leben müssen, ist auch nach der Nacht im Kanzleramt nicht gewiß. Dazu birgt der Kompromiß zum Kompromiß, auf den sich die große Koalition verständigt hat, weiterhin zu viele Unwägbarkeiten. Aber erkennbar ist doch: Die gesetzliche Krankenversicherung rückt noch näher an den Staat, die Kassen werden über den Gesundheitsfonds praktisch gleichgeschaltet, und statt mehr wird es künftig weniger Wettbewerb zwischen den Kassen geben.

Für die Versicherten heißt das: Sie bezahlen wesentlich höhere Beiträge, ohne dafür auf bessere Leistungen und erweiterte Wahlmöglichkeiten hoffen zu dürfen. Kostendämpfende Effekte sind bisher kaum zu erkennen, wohl aber klare Beschlüsse, die Ausgaben - etwa für Kuren - zu steigern.

Abkehr von der Gesundheitsprämie

Das bemerkenswerteste Ergebnis der Sitzung ist die Abkehr der Bundeskanzlerin von der Gesundheitsprämie. Über die lohnunabhängige Prämie wollte Frau Merkel zu Oppositionszeiten wesentliche Ziele durchsetzen: Die Gesundheitskosten sollten endlich transparent werden, und sie sollten - vom Lohn entkoppelt - nicht länger auf die Beschäftigung drücken. Über die Prämie sollte die gesetzliche Krankenversicherung der privaten ähnlicher werden. Sie war Vehikel für Wettbewerb und Bollwerk gegen die Bürgerversicherungspläne der SPD.

Nun hat die Kanzlerin die Prämie - und wohl auch die mit ihr verbundenen Ziele - fallengelassen. Zwar steht die Prämie gewissermaßen als Merkposten noch im Koalitionskompromiß. In der vereinbarten Form ist sie als Steuerungselement in der Gesundheitspolitik aber gänzlich untauglich. Die SPD hat die Prämie von zwei Seiten erfolgreich in die Zange genommen. Sie hat durchgesetzt, daß der Finanzbedarf der Kassen zunächst zu hundert Prozent über Beiträge und Steuern aus dem Gesundheitsfonds ausgeglichen wird. Und sie hat faktisch erreicht, daß die Prämie bei acht Euro im Monat gedeckelt wird.

Die Wirklichkeit schöngerechnet

Damit mutiert das Instrument zu einem reinen Zusatzbeitrag, den die meisten Kassen gerne einstreichen werden. Größere Wechselströme dürfte diese Zusatzprämie nicht in Gang setzen, dazu ist sie zu gering; entsprechend wird sie auch nicht als Effizienztreiber wirken. Die Kanzlerin war denn auch mit dem bemerkenswerten Wunsch zu hören, daß die Kassen von der Zusatzprämie keinen Gebrauch machen möchten. Diese Äußerung relativiert die Einschätzung der Ministerpräsidenten Koch und Althaus, der Union sei der Einstieg in ein „prämienorientiertes Modell“ gelungen.

Hier reden sich zwei die Wirklichkeit schöner, als sie ist. In einer etwaigen späteren, für die Union günstigeren Machtkonstellation wäre der politische Weg von der Miniprämie zu einem wettbewerbstauglichen Prämienkonzept sehr weit. Die Union müßte die Kraft finden, jetzt getroffene zentrale Beschlüsse - den Gesundheitsfonds und die Lohnabhängigkeit der Beiträge - wieder umzustoßen. Die SPD hingegen ist ihrem Ziel einer einheitlichen Bürgerkasse viel näher gekommen. Mehr als einen gesetzgeberischen Federstrich braucht es nicht, um die Zusatzprämie wieder abzuschaffen.

Geschäftsmodell der Privaten bleibt erhalten

Ganz mit leeren Händen steht die Union freilich nicht da. Sie darf sich als Retter der privaten Krankenversicherung feiern lassen. Deren Geschäftsmodell ist zukunftsträchtiger als das der gesetzlichen Krankenversicherung, weil es Prämien risikogerecht kalkuliert, relativ transparent ist und Kapitalrücklagen für die im Alter steigenden Gesundheitskosten aufbaut. Zwar ist es auf Dauer nicht zu begründen, daß diese Vorteile nur Beziehern höherer Einkommen zufließen. Doch wäre für die Stabilität des deutschen Gesundheitssystems nichts gewonnen, hätte die Union der Forderung der SPD nachgegeben, das bessere Modell abzuschaffen.

Nach dem Stand der Dinge müssen die Privatversicherungen zwar nun auf politischen Druck hin einige schmerzliche Korrekturen vornehmen, die ihre Kosten erhöhen. Das Geschäftsmodell dürfte aber erhalten bleiben - und kann damit künftigen Reformern als Orientierung für eine Umgestaltung der gesetzlichen Krankenversicherung dienen. Diese Leistung der Union ist nicht geringzuschätzen.

Gesundheitsfonds verschleiert Finanzströme

Insgesamt bleibt die große Koalition in der Gesundheitspolitik auf falschem Kurs. Jeder neue Kompromiß zeigt, daß SPD und Union hier Konzepte zusammenzwingen, die nicht zusammenpassen. Das im Koalitionsvertrag versprochene Ziel einer „wettbewerblichen und freiheitlichen Ausrichtung des Gesundheitswesens“ ist nicht in Sicht. Der geplante Gesundheitsfonds verschleiert die Finanzströme, die in das System hinein- und hinausfließen, statt sie offenzulegen.

Ohne wirkliche Kontrollmöglichkeit kann sich künftig jede Kasse aus dem aufgeblähten Finanzausgleich bedienen, wenn sie ihre Versicherten nur klug genug nach den Krankheitsbildern sortiert, für die es das meiste Geld gibt. Der Wettbewerb wird damit anders angeheizt als von der Koalition gedacht: Statt um die besten Leistungen für die Versicherten wird sich die Kasse um die höchsten Auszahlungen aus dem Fonds bemühen. Das treibt die Kosten, nicht die Effizienz. Die nächsten Beitragserhöhungen werden nicht lange auf sich warten lassen. Da es mißlungen ist, die Beiträge vom Lohn zu entkoppeln, bedroht jeder Ausgabenanstieg die Beschäftigung.

Wenn Aufwand und Ertrag in einem so schlechten Verhältnis zueinander stehen wie bei dieser Gesundheitsreform, stellt sich die Frage, ob es nicht besser wäre, das Vorhaben abzubrechen. Die wenigen Elemente, die es zu bewahren lohnt - größere Gestaltungsspielräume bei den Vertragsbedingungen der Kassen -, könnte man jetzt isoliert einführen. Und mit dem Problemdruck wächst dann vielleicht in einigen Jahren die Einsicht, einen echten Reformanlauf zu wagen.