Eines der wichtigsten Ziele der Gesundheitsreform war es, den Anstieg der Kosten im teuersten Gesundheitswesen der Welt zu dämpfen. Gleichzeitig sollte die Gesundheitsversorgung auf möglichst viele Bürger ausgedehnt werden, die bislang nicht krankenversichert waren. Neu und besonders umstritten war die Verpflichtung für all jene, sich als Einzelpersonen zu versichern, die keinen automatischen Versicherungsschutz etwa über den Arbeitsplatz, als Rentner oder als Sozialhilfeempfänger hatten. Dazu wurden seit November 2013 in den Bundesstaaten internetbasierte Versicherungsbörsen eingeführt. Staatliche Zuschüsse machen den Abschluss privater Policen auch für ärmere Amerikaner erschwinglich.
Des Weiteren wurden die Krankenversicherungen dazu verpflichtet, Kinder bis zum Alter von 26 Jahren in der Familienversicherung zu belassen. Schließlich untersagte es Obamacare den Versicherern, Personen mit Vorerkrankungen den Versicherungsschutz zu verweigern oder ihnen Zuschläge in Rechnung zu stellen. Gerade die letztgenannten Reformelemente sind in der Bevölkerung sehr beliebt und wurden selbst vom gewählten Präsidenten Trump, der das Gesamtpaket abschaffen und ersetzen will, per Twitter als erhaltenswert bezeichnet.
Gut drei Jahre nach dem Inkrafttreten der Reform ist die Bilanz durchwachsen. Zwar ging der Anteil der Erwachsenen im Alter von 18 bis 64 Jahren ohne Krankenversicherung von 18,1 Prozent im Jahr 2013 auf zehn Prozent im Jahr 2016 zurück. Gleichzeitig reduzierte sich der Anstieg der Gesundheitsausgaben von 9,9 Prozent (2008) auf 6,8 (2015). Doch droht an anderer Stelle Unheil. Da sich unter den 20 Millionen Neuversicherten viele sogenannte „schlechte Risiken“ und zu wenige junge und gesunde Menschen befinden, haben viele Versicherungen ihre Tarife zu niedrig kalkuliert.
In der Folge kündigten die Anbieter alte, für die Versicherten günstige Policen, um darüber hinaus hohe Selbstbehalte zu verlangen, Leistungen zu kürzen und in einigen Bundesstaaten auch drastische Prämienerhöhungen vorzunehmen. Damit konnte Obama ein wesentliches Versprechen der Reform nicht einlösen. Nach seinen Worten hätten sich für die Bestandskunden der Krankenversicherungen - einschließlich der in dem Programm Medicare staatlich versicherten Rentner - keine Verschlechterungen ergeben dürfen. Andererseits hat Obamacare eine Menge Positives bewirkt; die bereits nach drei Jahren entfaltete Tiefenwirkung in der Gesundheitsversorgung erscheint nahezu unumkehrbar. Wichtiger noch: Das Grundprinzip der Reform, höhere Qualität zu niedrigeren Kosten zu erbringen, dürfte die angekündigte Rücknahme des Gesetzes durch die Kongressmehrheit der Republikaner überleben.
Trotzdem ist Obamas Gesundheitsreform in der bestehenden Form politisch akut gefährdet. Schon die Rücknahme der Versicherungspflicht könnte dazu führen, dass das komplexe Gebäude einstürzt. Die Fülle der staatlichen Auflagen und Regulierungen von Obamacare hat überdies den reflexhaften Widerstand der traditionell marktliberal und antistaatlich denkenden Konservativen im Kongress hervorgerufen. Ein Zurück zu der Kostenexplosion vor der Reform wird es aber eher nicht geben, da der eingeleitete Richtungswechsel in der Krankenversorgung überparteiliche Unterstützung genießt. Niemand sehnt sich nach den Zeiten zurück, in denen die Notaufnahmen der Krankenhäuser von Nichtversicherten und ungeduldigen chronisch Kranken blockiert wurden. Es ist durchaus denkbar, dass Obamacare in seiner Substanz überlebt - unter neuem Namen, ausgestattet mit mehr Marktelementen und technischen Verbesserungen.
