Amerikas Gesundheitssystem Obamas Reform ist zum Greifen nahe

Barack Obama war es einen kurzen Auftritt im „Rose Garden“ des Weißen Hauses wert: Von einem „Meilenstein“ auf dem Weg zur Gesundheitsreform sprach der amerikanische Präsident dort in dieser Woche, nachdem der einflussreiche Finanzausschuss des Senats nach monatelangem Ringen einen Gesetzentwurf zum Umbau des Gesundheitswesens beschlossen hatte. Im selben Atemzug wies Obama darauf hin, dass in den Plan Ideen aus beiden politischen Lagern aufgenommen worden seien und er deshalb sowohl von Demokraten als auch von Republikanern unterstützt werde.

Das war freilich ein wenig übertrieben, denn bisher hat nur eine einzige Republikanerin im Senat, Olympia Snowe aus Maine, dem Gesetzesvorhaben zugestimmt, das der demokratische Ausschussvorsitzende Max Baucus aus Montana maßgeblich entworfen hat. Der Präsident ahnt wohl, was in den kommenden Wochen in den Debatten im Senat und im Repräsentantenhaus auf seine Reform, die längst zum zentralen Projekt der Amtszeit geworden ist, noch zukommen könnte: „Wir sind noch nicht am Ziel. Jetzt ist noch nicht die Zeit, um uns gegenseitig auf die Schultern zu klopfen“, sagte Obama auf dem Rasen seines Amtssitzes und rief Kongressmitglieder und Senatoren auf, noch härter zu arbeiten, damit auch tatsächlich eine Reform ins Werk gesetzt werde. Harte Auseinandersetzungen stehen noch bevor, denn bisher haben nur verschiedene Ausschüsse beraten und entschieden, nicht aber die gesamten Kongresskammern. Sie müssen sich zunächst auf eigene Gesetzentwürfe verständigen, danach muss im Vermittlungsverfahren ein Kompromiss geschmiedet werden, damit der Präsident das Reformgesetz wie gewünscht vor dem Jahresende unterzeichnen kann.

Der Unmut der Bevölkerung ist deutlich zu spüren

Richtig ist ohne Zweifel Obamas Feststellung, dass eine Gesundheitsreform so nah ist wie nie zuvor. Er ist damit schon weiter gekommen als Präsident Bill Clinton und die damalige „First Lady“ Hillary Clinton mit ihren Bemühungen, die sie im Herbst 1993 begannen und die im Sommer des darauffolgenden Jahres nach einer erfolgreichen Kampagne konservativer Politiker und Interessengruppen kläglich scheiterten. Aus den Erfahrungen der Clintons hat Obama gelernt und dem Kongress keinen fertigen Reformplan präsentiert, den die Parlamentarier abnicken sollten. Vielmehr skizzierte der 44. Präsident der Vereinigten Staaten zunächst nur die Eckpunkte, auf die es ihm ankommt, und überließ Kongressmitgliedern und Senatoren die Details. Erst als er im Spätsommer spürte, dass die Reformbemühungen ins Stocken geraten könnten, mischte sich Obama in die inhaltliche Diskussion wieder ein und formulierte weitere Zielvorgaben. Die öffentliche Debatte über den Umbau des Gesundheitswesens nahm während dieser Zeit einen Verlauf, mit dem der Präsident vermutlich nicht gerechnet hatte. Zornig und wütend reagierten in zahlreichen Bürgerversammlungen quer durchs Land viele Menschen auf die Reformpläne, und Obama und seine Mitstreiter bekamen den Unmut deutlich zu spüren, der in einem beträchtlichen Teil der Bevölkerung herrscht. Hier und da kam es sogar zu Handgreiflichkeiten aufgebrachter Reformgegner mit den Befürwortern.

An der Notwendigkeit einer Reform zweifelt zwar kaum jemand. Doch vielfach wird der Wunsch, bestehende Missstände in der Gesundheitsversorgung zu überwinden, von der noch größeren Ablehnung gegenüber staatlicher Einmischung in private Angelegenheiten überlagert. Durchaus geschickt nutzen konservative Politiker, Interessengruppen und Lobbyorganisationen diese weitverbreitete amerikanische Grundhaltung, um Stimmung gegen Obamas Reformvorhaben zu machen. Wer in diesen Tagen seinen Fernseher einschaltet, dem können die zahlreichen Werbespots gar nicht entgehen, in denen der Niedergang Amerikas prophezeit und die Gesundheitsreform als der Anfang vom Ende des Kapitalismus gescholten wird. Die Regierung wolle sich zwischen Arzt und Patienten schieben und darüber entscheiden, ob und wie behandelt werden solle, wird da in eindringlichem Tonfall gewarnt. Verbraucherschützer, Bürgerrechtler, Gewerkschaften und andere halten, so gut es geht, dagegen und weisen auf die Unzulänglichkeiten des Status quo hin. Darauf beispielsweise, dass ungefähr 46 Millionen Amerikaner nicht krankenversichert sind, die meisten von ihnen gegen ihren Willen einfach deshalb, weil sie sich keine eigene Versicherung leisten können. Oder darauf, dass jedes Jahr viele Amerikaner in den finanziellen Ruin getrieben werden, weil die Versicherung sie fallenlässt, wenn sie schwer krank werden. Und darauf, dass viele Milliarden Dollar jedes Jahr für medizinische Tests ausgegeben werden, die zwar nicht der Heilung des Patienten dienen, die aber den Arzt vor Schadensersatzklagen absichern sollen.

Deutschland und Frankreich als leuchtende Vorbilder?

Doch ebenso, wie die Gegner ein verzerrtes Bild von der Wirklichkeit zeichnen, sind auch die Argumente der Befürworter nicht immer stichhaltig. Oft werden von ihnen die Gesundheitssysteme in Ländern wie Frankreich oder auch Deutschland als leuchtendes Beispiel dargestellt. Über die Nachteile, die beispielsweise der Gesundheitsfonds in Deutschland mit sich bringt, und über die hohen Zuschüsse an die Kassen aus Steuermitteln erfahren die Adressaten nichts.

Die Chancen, dass es zu einer Reform des Gesundheitswesens kommt, stehen trotz der hitzigen Diskussionen und der noch zu überwindenden Hürden im parlamentarischen Verfahren nicht schlecht. Eine andere Frage ist, inwieweit das Werk die Vorgaben Obamas erfüllt, nicht nur den Versicherungsschutz auf alle Amerikaner auszudehnen, sondern auch den Anstieg der Kosten im Gesundheitswesen zu dämpfen und die Bürger des Landes insgesamt gesünder zu machen. In keinem anderen Land wird mehr für den Erhalt und die Wiederherstellung von Gesundheit ausgegeben als in Amerika – mehr als 2 Billionen Dollar im Jahr –, und doch sind die Menschen anderswo gesünder als jene zwischen New York und Los Angeles, Chicago und Miami.

Die Gesetzentwürfe, die in den Kongresskammern zirkulieren – zwei im Senat, drei im Repräsentantenhaus –, setzen durchaus unterschiedliche Schwerpunkte. Vor allem unterscheiden sie sich darin, ob neben den schon bestehenden staatlichen Krankenversicherungen für Senioren (Medicare) und für Bedürftige (Medicaid) eine dritte von der Regierung betriebene Krankenversicherung geschaffen werden soll. Auf diese sogenannte „public option“ legen insbesondere die Demokraten im Repräsentantenhaus großen Wert, und die Sprecherin der Kammer, Nancy Pelosi, hat bisher nicht erkennen lassen, dass sie um eines Kompromisses willen davon abrücken wird. Der Entwurf des Finanzausschusses im Senat enthält, nicht zuletzt mit Rücksicht auf die Republikaner und gemäßigte Demokraten, keine „public option“, sondern Versicherungskooperativen, die den Wettbewerb mit und zwischen den privaten Versicherungen anheizen sollen – zum Wohle der Patienten.

Der Haushalt würde langfristig sogar entlastet

Schon abzusehen ist, dass es für die privaten Krankenversicherungen in Amerika deutlich ungemütlicher wird als bisher. Sämtliche Vorschläge sehen neue Auflagen, Pflichten und Verbote für sie vor, indem sie beispielsweise untersagen, den Versicherungsschutz für bestehende Erkrankungen zu verweigern. Im Gegenzug erhalten die Unternehmen freilich Millionen neuer Kunden. Aber auch die Bürger müssen sich darauf einstellen, dass einiges anders wird. Um die Verunsicherung zu vertreiben, bekräftigt Obama zwar, dass all jene, die mit ihrer gegenwärtigen Versicherung zufrieden und glücklich seien, diese auch behalten könnten. Gleichwohl dürfte es im Rahmen der Reform zu einer allgemeinen Versicherungspflicht kommen, trotz verfassungsrechtlicher Bedenken gegen den staatlichen Zwang zum Kauf eines bestimmten Produkts. Wer sich nicht versichert, muss mit empfindlichen Bußgeldern rechnen. Das wird vor allem viele junge Leute treffen, die derzeit noch meinen, im Notfall alles aus der eigenen Tasche bezahlen zu können. Gleiches soll für Unternehmen gelten, die ihren Beschäftigten keine Krankenversicherung anbieten. Das Geld, das auf diese Weise in die öffentlichen Kassen fließt, soll all jenen zugutekommen, die sich aus eigener finanzieller Kraft keine Krankenversicherung leisten können.

In den Sternen stehen noch die Kosten der Reform. Senator Baucus fühlte sich und seinen Plan im Aufwind, nachdem das Haushaltsbüro im Kongress überschlägig ausgerechnet hatte, dass auf Sicht von zehn Jahren sogar mit einer Entlastung des Bundesetats von 82 Milliarden Dollar zu rechnen sei. „Wir haben hier die Gelegenheit, Geschichte zu schreiben“, freute sich Baucus. Inzwischen haben findige Reformgegner allerdings eine andere Rechnung aufgemacht. Baucus’ Plan unterstelle erhebliche Kürzungen bei der Seniorenversicherung Medicare, zu denen es nicht kommen werde, sagt Joseph Antos vom konservativen Think Tank „American Enterprise Institute“. „Vielmehr dürfte die Reform das Defizit über zehn Jahre um 376 Milliarden Dollar in die Höhe treiben“, sagt Antos. Solche Zahlen sind nicht nur Wasser auf die Mühlen der Republikaner, sie werden auch Obama nicht erfreuen. Dessen klarer Auftrag an den Kongress lautet, eine Reform zu beschließen, die das ohnehin zu hohe Haushaltsdefizit nicht noch weiter aus den Fugen drängt.

Wenn es dem Präsidenten ernst ist mit einer Konsolidierung der öffentlichen Kassen in der mittleren Frist, dann erinnert er den Kongress vor den entscheidenden Verhandlungswochen noch einmal daran. Die Senatoren und Kongressmitglieder müssen dann entscheiden, wie die Finanzierung des Reformvorhabens aussehen soll. Sicher ist, dass ein defizitneutraler Umbau des amerikanischen Gesundheitswesens, der den Versicherungsschutz auf eine große Mehrheit der 46 Millionen Nichtversicherten ausdehnt, nur um den Preis höherer Steuern zu haben ist. Obama ist bereit, diesen Preis zu bezahlen. Ob es auch der Kongress und die Bürger sind, ist ungewiss.