Ärzte Der lange Kampf ums Honorar

Die Reform der Ärztehonorare ist ins Gerede gekommen, weil Ärzte über Einkommenseinbußen klagen, obwohl Regierung, Standesvertreter und Krankenkassen versprochen hatten, von diesem Jahr an erheblich mehr Geld für die ambulante Versorgung auszugeben - 2,7 bis 3 Milliarden Euro, rund zehn Prozent. Der Streit hat viele Facetten: Er dreht sich um die Frage der „gerechten“ Verteilung der Mittel. Es geht um alte Konflikte innerhalb der Ärzteschaft zwischen Haus- und Fachärzten, um die Rolle der Selbstverwaltung und um parteipolitische Bruchlinien. Das macht die Debatte so vertrackt - als wären die technischen Finessen der Ärztehonorierung nicht schon komplex genug.

- Wie alles begann

Die Geschichte der ambulanten Krankenversorgung in Deutschland ist auch eine Geschichte der Honorarkämpfe. Daran hat sich seit der Gründung der gesetzlichen Krankenversicherung vor mehr als 125 Jahren wenig geändert, allenfalls an der Intensität. Noch bis in die dreißiger Jahre des letzten Jahrhunderts kam es immer wieder zu Streiks, mit denen Ärzte die Krankenkassen unter Druck setzen wollten, sie besser zu entlohnen. Die Gründung von Ärzteverbänden wie dem Hartmannbund geht auf solche ökonomischen Motive zurück. Erst mit einer Notverordnung von 1932 wurde den Ärzten das Streikrecht genommen. Im Gegenzug bekamen sie dafür anstelle des Systems einzelner Verträge mit den Kassen ein selbstverwaltetes System regionaler Kollektivverträge. Das wurde im Kern 1955 vom Bundesgesetzgeber bestätigt und dauert bis heute fort: Krankenkassen handeln mit Kassenärztlichen Vereinigungen eine Honorarsumme für alle niedergelassenen Ärzte aus. Die KV verteilt diese an ihre Haus- und Fachärzte und garantiert den Krankenkassen im Gegenzug die ambulante Versorgung ihrer Versicherten (“Sicherstellungsauftrag“). Konfliktfrei ging das so lange, wie die zu verteilende Geldmenge im Topf, die lohnabhängigen Beiträge der Kassenmitglieder, wuchs.

Das wurde aber schon in den achtziger Jahren immer schwieriger. Anfang der neunziger Jahre beschloss dann die christlich-liberale Koalition mit Zustimmung der SPD ein Kostendämpfungsgesetz, das die Entwicklung der Arzthonorare an die der Grundlohnsumme knüpfte. Seither durfte die Summe der von den Kassen bezahlten Honorare nicht stärker wachsen als die Vergütungen ihrer Mitglieder. Diese „Budgetierung“ war der Kern jenes Lahnsteiner Kompromisses, den der damalige Gesundheitsminister Horst Seehofer ausgehandelt hat. Die Budgetierung führte zu Leistungseinschränkungen der Ärzte, aber auch zu einem immer komplizierteren Abrechnungsverfahren mit Punktwerten, Ab- und Zuschlägen. Zur gleichen Zeit wuchs die Zahl der niedergelassenen Ärzte stark an, seit 1990 (einschließlich der nichtärztlichen Psychotherapeuten) fast um die Hälfte auf knapp 150000. Der rasante Anstieg der Zahl der Ärzte bei gleichzeitig gedämpftem Anstieg der Honorare konnte nur zu einem Honorarverfall in einzelnen Arztgruppen oder bei einzelnen Ärzten führen. So können einzelnen Ärzte Einkommenseinbußen erleiden, obwohl mehr Geld im System ist. Bereits seit 2003 sollte das geändert werden, 2009 war es dann so weit.

- Die Reform 2009

Mit der Honorarreform 2009 wurden wichtige Forderungen der Ärzteschaft erfüllt: Das Honorarvolumen für die ambulante Behandlung wird vom Anstieg der Grundlohnsumme entkoppelt. Übersetzt heißt das: Für einen erhöhten Behandlungsaufwand der Bevölkerung zahlen die Kassen auch mehr. Zudem werden die ärztlichen Leistungen nicht mehr nach Punkten abgerechnet, deren Wert sich erst später beim Vergleich von Punkten und Honorarvolumen errechnet. Seit Januar gibt es dafür das „Regelleistungsvolumen“ (RLV), eine Art Pauschale in Euro und Cent, die der Arzt je Patient unabhängig vom Behandlungsaufwand für ein Quartal bekommt. Die Pauschale soll dem Arzt das Interesse daran nehmen, unnötige, aber kostensteigernde Leistungen abzurechnen. Bestraft werden damit jene Ärzte, die bisher eher weniger Patienten behandelt haben, diese dafür umso intensiver.

Die Pauschalen sollen, auch das ist neu, bundesweit vereinheitlicht werden. Die 17 regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen (eine je Land, zwei in Nordrhein-Westfalen) können mit den Kassen Zu- oder auch Abschläge vereinbaren. Daneben gibt es eine Reihe von Leistungen wie Vorsorge, Impfungen oder die Behandlung chronisch Kranker, die zusätzlich zur Pauschale abgerechnet werden können. Eine Faustformel besagt, dass zwei Drittel des Honorars durch die RLV, ein Drittel durch Zusatzleistungen erzielt werden können.

Weil für gleiche Leistungen bisher höchst unterschiedliche Honorare gezahlt wurden - im prosperierenden Süden mehr, im Osten erheblich weniger -, führt die politisch gewollte bundesweite Angleichung zu massiven Verschiebungen im Honorarsystem. Auch um diese abzufedern, sorgte die Kassenärztliche Bundesvereinigung mit der Stimme des Schlichters bei Enthaltung der Kassen für eine Honoraranhebung um zehn Prozent: 2,7 bis 3 Milliarden Euro. Im Jubel um die „höchste Steigerung des Gesamtvergütung seit Bestehen der ärztlichen Selbstverwaltung“, so KBV-Chef Andreas Köhler im Sommer 2008, ging indes unter, dass das Jahr 2007 die Bezugsgröße für die Anpassung war. Honorarsteigerungen des vergangenen Jahres, die die Ärzte teils außerhalb des Budgets erzielen konnten, müssen darauf angerechnet werden.

Wie viel Geld nun tatsächlich zusätzlich im Topf ist, weiß derzeit niemand. Auf Seiten der Kassenärzte wird geschätzt, dass noch 1,2 Milliarden Euro zu verteilen sind, von denen aber schon 800 Millionen für die neuen Ländern reserviert sind.

Die vielfältigen Wirkungen der Honorarreform treffen nun offenbar vor allem Fachärzte in Bayern, Baden-Württemberg, Nordrhein-Westfalen und Schleswig-Holstein. Entsprechend laut fallen die Proteste aus diesen Regionen aus. Die Ärzte dort sind mit Schätzungen ihrer KV konfrontiert, die Pauschalen je Quartal und Patient zwischen 34 Euro für den Allgemeinarzt, 18 Euro für den Augenarzt und 14 Euro für den Gynäkologen ausweisen. Viele Ärzte halten das weder für kostendeckend noch für auskömmlich. Von Seiten der Kassen wird aber darauf hingewiesen, dass es sich bei den Daten um Schätzungen und Vorausberechnungen handelt. Genau wisse man wohl erst im Mai, wie das System wirkt.

- Innerärztlicher Streit

Hinter vorgehaltener Hand wird mancher Kassenärztlichen Vereinigung vorgeworfen, sie jage ihre Mitglieder durch unzureichende Informationen „auf die Bäume“, und das aus eigennützigen Interessen. Denn mit der Gesundheitsreform haben die KV ihr Monopol verloren, allein für die niedergelassenen Kassenärzte Verträge mit den Kassen abschließen zu dürfen. Die KV geraten vor allem durch den Hausärzteverband unter Druck. Der hat zuerst in Baden-Württemberg und dann in Bayern Versorgungsverträge mit der AOK abgeschlossen, die, verglichen mit den KV-Verträgen, bei Quartalspauschalen von 80 Euro und mehr sehr lukrativ klingen. Die Besserstellung der Hausärzte war schon immer Ziel dieser Gesundheitsministerin.

Zu gleichen Zeit gibt es in verschiedenen Regionen Versuche, die Ärzte zum massenhaften Ausstieg aus der KV zu bewegen - und so den Kollektivvertrag weiter auszuhöhlen. Ende März wollen die KV auf einer Sondersitzung in Berlin über ihre Zukunft beraten. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind bei vielen Ärzten schlecht angesehen, weil sie die Körperschaft öffentlichen Rechts als den verlängerten Arm der Politik ansehen und nicht als ihren originären Interessenwahrer. Berufsverbände suchen sich jetzt auf KV-Kosten zu profilieren. Allerdings sind bisher alle Versuche gescheitert, die Fachärzte wie die Hausärzte in einem schlagkräftigen Verband als Verhandlungspartner der Kassen zu etablieren. Zumindest die Fachärzte bleiben wohl noch auf die KV als Verhandlungspartner der Kassen angewiesen.

KBV-Vorsitzender Köhler, schon in Sorge um den Bestand seines Systems, und der Präsident der Bundesärztekammer, Hoppe, haben ihre Folgerungen aus den Ärzteprotesten gezogen: Bis zu 1,5 Milliarden Euro zusätzlich müssten bereitgestellt werden. Das lehnen Politik und Kassen ab.

- Gesundheitspolitik im Wahlkampf

Dass der Honorarstreit im Wahljahr 2009 kulminiert, ist einerseits folgerichtig, andererseits eine Ironie. Ironie deshalb, weil gerade Ärzte vor der Wahl mit dem Geldgeschenk befriedet werden sollten. Folgerichtig sind die Proteste deshalb, weil es durch die von der großen Koalition betriebene Zentralisierung der Gesundheitsreform einen Adressaten für Geldwünsche gibt: die Gesundheitsministerin. Ulla Schmidt (SPD) hat sich schon von den Protesten der Krankenhausbeschäftigten weichkochen lassen und Zusatzmilliarden für die Krankenhäuser besorgt. Deshalb versuchen die Kassenärzte das auch. In der bayerischen Regierung haben sie nun im Protest einen Verbündeten gefunden. Ministerpräsident Seehofer, dessen Partei die Gesundheitsreform mitverhandelt und -beschlossen hat, so wie die Staatsregierung sie im Bundesrat mitgetragen hat, hatte zwar noch im Herbst erklärt, die Zusatzgelder für die Ärzte würden „Wunder wirken“.

Inzwischen will er die Reform mit seinem Gesundheitsminister Söder (CSU) wieder rückabwickeln. Ein entsprechender Antrag in Bundesrat fand aber selbst bei den CDU-geführten Ländern keine Unterstützung. Auch bei den Ärzten nicht, die auf keinen Fall zu den alten Zeiten von Seehofer/Lahnstein zurückwollen.

Söder hat inzwischen, bei der FDP um Unterstützung werbend und deren Wählerklientel umgarnend, ein neues Modell auf den Tisch gelegt: Abschaffung der Kassenärztlichen Vereinigungen, Umstellung der ärztlichen Bezahlung auf eine Gebührenordnung. Mancher Arzt jubelt - in der Erwartung, er könne künftig jeden Kassenpatienten abrechnen wie einen Privatpatienten. Und auch das gehört letztlich zu den unerwarteten Ergebnissen - Risiken und Nebenwirkungen - dieser Gesundheitsreform: dass die CSU gegen CDU und SPD einen Gesundheitswahlkampf betreibt.