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Schmerztherapeut im Gespräch : „Kein Schmerzmittel sollte frei verkäuflich sein“

„Manche Leute schmeißen das Zeug ein wie Smarties“, kritisiert Schmerztherapeut Gottschling. In der Hausapotheke darf man die Mittel natürlich trotzdem haben. Bild: LAIF

Eigentlich müsste heutzutage kein Patient mehr Schmerzen haben, meint der Arzt Sven Gottschling. Im Interview erklärt er, was seine Kollegen falsch machen.

          Herr Gottschling, Millionen Deutsche leiden an chronischen Schmerzen. Warum haben wir das nicht im Griff?

          Denise Peikert

          Freie Autorin im Ressort „Leben“ der Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung.

          Der Schmerz wird auch von uns Profis immer noch stiefmütterlich behandelt – obwohl er so viele Menschen quält.

          Warum ist das so?

          Viele ärztliche Kollegen belächeln das Thema und halten Schmerzen für zu banal. Und wenn sie etwas tun, dann häufig das Falsche.

          Zum Beispiel?

          Der Klassiker ist: Viele der auch rezeptfrei erhältlichen Medikamente wie Ibuprofen oder Diclofenac werden zum Teil über Wochen an Patienten verfüttert. Dabei wissen wir, dass diese Substanzen riesige Löcher in die Magen- und Darmwände fressen. Allein an davon verursachten Blutungen sterben jedes Jahr mehrere tausend Menschen. Wie wissen auch, dass Ibuprofen das Herzinfarkt-Risiko verdreifacht – ab einem bestimmten Alter verbietet sich dieses Medikament also eigentlich. Aber es sind immer noch die am meisten verordneten Medikamente.

          Was ist denn die Alternative?

          Dazu muss man erst mal verstehen, dass Schmerz etwas sehr Komplexes ist. Auch wenn ich mir mit einem Hammer auf den Finger schlage, entsteht das, was ich dann wahrnehme, im Kopf. Die Wurzelbehandlung beim Zahnarzt fühlt sich sehr unterschiedlich an, je nachdem, ob ich eine halbe Stunde zuvor erfahren habe, dass mir zu Hause die Hütte abgebrannt ist, oder von einem Lottogewinn. Bei dem einen Mal werde ich viel mehr Schmerzen haben, als eigentlich notwendig, und beim anderen Mal merke ich wahrscheinlich nichts, weil ich im Geiste mit einem seligen Lächeln meine Yacht einrichte. Psychische und soziale Faktoren beeinflussen den Schmerz also, so dass eine Tablette allein sehr oft viel zu wenig ist.

          Aber wenn ich mich mit dem Hammer haue, dann tut es nun einmal weh, und das soll aufhören.

          Das stimmt, und das ist sehr einfach. Dann müssen Sie vielleicht mal zwei Tage ein abschwellendes, schmerzlinderndes Medikament nehmen. Problematischer ist es bei den vielen Menschen mit chronischen Spannungskopfschmerzen, mit Reizdarmsyndrom oder mit Rückenschmerzen. Meistens ist bei denen nichts wirklich kaputt. Sie haben häufig milde Funktionsstörungen, die zum Beispiel zu Blockaden und Verspannungen führen. Die kommen oft von Anspannung, von Stress, sei es beruflich oder privat.

          Das heißt, der Schmerztherapeut muss ein Psychotherapeut sein?

          Das gehört unabdingbar dazu. Die chronischen Schmerzpatienten sind über die Phase, in der ich sie für ein paar Tage mit Pillen zuschmeiße, längst hinweg. Denen muss ich Entspannungsverfahren zeigen, sie überzeugen, sich gelegentlich zu bewegen und sich anzugewöhnen, den Kasten Sprudel nicht aus dem Kreuz zu heben, sondern aus den Knien. Manche müssen sich vielleicht einen anderen Job suchen, weil sie jedes Mal Bauchweh kriegen, wenn sie ihren Chef nur sehen.

          Ich kann mir nur schwer vorstellen, dass Menschen besonders geduldig sind, wenn es darum geht, ihre Schmerzen loszuwerden.

          Ich erlebe viele, die total genervt sind, wenn ich ihnen das psychosoziale Schmerzmodell erkläre und sage, dass mein therapeutischer Anteil kleiner ist, als der, der bei ihnen selbst liegt.

          Ein Beispiel: Jugendlicher, 16, immer Kopfschmerzen. Was tun Sie dann, wenn Sie keine Pillen verschreiben?

          Natürlich bekommen die von mir auch kurzfristig ein Medikament, aber immer verbunden mit dem Hinweis, was sie in ihrem Leben verändern müssen, damit das langfristig gut bleibt.

          Wenn Ibuprofen böse ist: Was ist ihr Mittel der Wahl?

          Wenn es kein Entzündungsschmerz ist, wähle ich Metamizol. Das ist zwar das Medikament, das auch unter den Kollegen immer noch mit der meisten Angst belegt ist. Aber der letzte belegte Fall, in dem Metamizol zum Tod geführt hat, ist mehr als 25 Jahre her – und das bei geschätzt mindestens 4000 Blutungstoten durch die anderen Substanzen pro Jahr allein in Deutschland.

          Bei Menschen mit chronischen Kopfschmerzen sei meist „nichts wirklich kaputt“, sagt Gottschling.
          Bei Menschen mit chronischen Kopfschmerzen sei meist „nichts wirklich kaputt“, sagt Gottschling. : Bild: dapd

          Aber Metamizol ist verschreibungspflichtig, Ibuprofen nicht.

          Das ist ja das Perfide. Dabei sind die Fakten über die Medikamente schon lange bekannt. Wir Schmerztherapeuten sind uns da auch total einig – von uns gibt es nur viel zu wenige. Wir haben insgesamt weniger als 1000 wirklich als Schmerztherapeuten tätige Ärzte in Deutschland – eine Lachnummer bei 23 Millionen Schmerzpatienten.

          Woran liegt das?

          Daran, dass Schmerzmedizin als eigenes Studienfach erst seit 2016 verpflichtend ist. Das heißt: Keiner der Ärzte, die jetzt draußen im Feld unterwegs sind, hat Schmerzmedizin im Studium gelernt. Ich hoffe, dass die Ärzte vorn morgen ganz anders und behutsamer mit den Substanzen umgehen werden.

          Sie warnen in Ihrem Buch nicht nur vor Ibuprofen, sondern versuchen auch, die Angst vor Opioiden zu nehmen.

          Ich bin der Letzte, der sagt: Macht Morphin statt Ibuprofen frei zugänglich. Das sind Substanzen mit Nebenwirkungen, die in die Hände von Profis gehören. Aber sie sind die einzigen Schmerzmittel, die auch bei Langzeitanwendung keine Organe schädigen. Ich kann das einem dreijährigen Kind jeden Tag verordnen, und dieses Kind kann damit 103 werden. Das kann es nicht werden, wenn ich ihm von drei an jeden Tag Ibuprofen zufüttere. Zweiter Vorteil: Alle anderen Mittel, also Ibuprofen, Paracetamol, auch Metamizol, funktionieren über Enzymblockaden, in etwa wie ein Lichtschalter. Man gibt abhängig vom Körpergewicht eine bestimmte Menge, und dann ist der Schmerz ausgeschaltet. Weniger zu geben macht keinen Sinn, und mehr ist auch nutzlos. Dagegen funktionieren Opioide über Rezeptoren, von denen wir sehr viele im Körper haben. Ich kann also ganz wenig einer Substanz geben, dann bekomme ich ein bisschen Wirkung. Ich kann aber auch richtig klotzen, wenn ich es brauche.

          Die Zahl der Drogentoten in Europa ist dramatisch gestiegen. In 79 Prozent der Fälle waren Opioide im Spiel.

          Dass in Foren steht, wie man sich Schmerzpflaster auskochen kann, und dass immer wieder in Apotheken eingebrochen wird – natürlich ist das ein Problem. Aber wir in der Schmerztherapie hantieren in der Regel nicht mit Ampullen, die man einfach missbrauchen kann, sondern zum Beispiel mit Tabletten, die erst nach und nach den Wirkstoff abgeben. Auch hier liegt es in der Verantwortung des Arztes, dass man der Oma eben nicht die Tröpfchen verordnet, die auch auf dem Schwarzmarkt begehrt sind, sondern eine Tablette. Und die ist völlig uninteressant, denn die knallt nicht. Ich halte sowieso gar nichts davon, irgendein Schmerzmittel frei verkäuflich zu machen, die sind eigentlich alle zu risikoreich.

          Und was mache ich dann, wenn ich morgens mit Kopfschmerzen aufwache?

          Dann nehmen Sie eine Tablette, und es wird Ihnen nichts passieren. Selbst wenn sie Ibuprofen bei einem fiesen fieberhaften Infekt drei bis sieben Tage lang einnehmen, ist das okay. Mir geht es auch gar nicht darum, dass nicht jeder zehn Tabletten zu Hause haben darf. Mir geht’s darum, dass manche Leute das Zeug einschmeißen wie Smarties – gut und gerne ihre 200 Tabletten im Monat. Ich begrenze die Einnahmetage pro Monat für diese Mittel ganz klar. Viele Kollegen setzen die Grenze bei zehn, das ist mir zu hoch. Ich setze sie bei fünf.

          Sie beklagen, dass viele Menschen erst spät bei einem Schmerztherapeuten landen. Hat das nicht auch etwas damit zu tun, dass man natürlich will, dass die Ursache von etwas und nicht das Symptom bekämpft wird?

          Das ist prinzipiell auch korrekt. Schmerz ist ein lebensnotwendiges Warnsignal. Es soll uns davor schützen, dass wir auf dem gebrochenen Mittelfußknochen noch den Marathon fertiglaufen. Aber das, was die Menschen mit chronischen Schmerzen spüren, ist etwas anderes. Wenn jemand vor zehn Jahren sein Bein verloren hat und ihm tut immer noch jeden Tag der Fuß weh – dann ist jedem klar, dass das nichts mit dem Fuß zu tun haben kann.

          Mehr als an fünf Tagen im Monat sollten man nicht zu Schmerzmitteln greifen.
          Mehr als an fünf Tagen im Monat sollten man nicht zu Schmerzmitteln greifen. : Bild: dpa

          Sondern?

          Mit unserem Schmerzgedächtnis – das Gehirnareal, das für diesen Fuß zuständig ist, sendet und funkt immer noch Signale. Genauso ist es bei vielen Rückenschmerzen. Für die Patienten selbst ist das nicht spürbar, dass ihr Schmerz längst nicht mehr aus dem Rücken kommt, nur bringen da eben zehn Massagen und zwanzig Fangopackungen nichts. Manchmal gibt es für Schmerzen sogar eine organische Ursache, aber eine ganz andere als gedacht. In meinem Weiterbildungsjahr in der Schmerzklinik gab es eine ganze Reihe Männer mit Schmerzen im unteren Rückenbereich. Die sind davon durch eine Therapie ihrer Erektionsstörungen zu befreien gewesen.

          Wie kann das sein?

          Es ist gesellschaftlich wesentlich akzeptierter, zu sagen: Ich kann nicht, weil’s mir hier hinten weh tut. Anstatt zu sagen: Ich kann einfach nicht. Nachdem die Patienten wieder konnten, musste es auch nicht mehr weh tun. Die Schmerzen im Rücken sind natürlich trotzdem echt – die Männer haben nicht extra wegen ihrer Erektionsprobleme Rückenschmerzen erfunden. Diese Transferleistung kriegt unser Kopf schon allein hin.

          Anderes Thema: Wenn ich beim Zahnarzt bin, dann komme ich mir immer wie ein Weichei vor, wenn ich für eine Füllung Betäubung erbitte – viele Zahnärzte scheinen das nur ungern zu machen.

          So etwas kenne ich als Patient auch. Die kleine Magenspiegelung, das ist doch nur kurz. Oder die Wurzelbehandlung, die ist in zehn Minuten durch. Dabei haben wir exzellente Methoden der Schmerzausschaltung oder Betäubung. Das ist für uns Ärzte vielleicht ein bisschen mühsamer, wir brauchen vielleicht ein bisschen mehr Zeit, die wir alle nicht haben – in meinen Augen gehört das trotzdem zu einer guten Therapie. Es haben viel zu viele Menschen Angst vor Ärzten, und das hat etwas mit solchen negativen Erfahrungen zu tun. Das führt schlimmstenfalls dazu, dass wir Krankheiten verschleppen, mit denen wir vielleicht früher zum Arzt gegangen wären.

          Nach Operationen sind ja selbst die Patienten oft der Ansicht, dass Schmerzen eben dazugehören.

          Das ist Quatsch und ein echtes Problem. In Deutschland sind je nach Krankenhaus bis zu 80 Prozent aller Patienten postoperativ schmerztherapeutisch völlig unzureichend versorgt. Und dabei ist das ja der banalste Schmerz überhaupt – wenn ich irgendwo reinschneide, tut das hinterher weh. Das ist sehr leicht zu beheben.

          Warum ist es ein echtes Problem, wenn das nicht passiert?

          Das führt zu einer Schmerzchronifizierung, die Menschen können nicht rechtzeitig mobilisiert werden können, die Reha dauert länger. Wenn das Einatmen wehtut, schnaufen die Patienten nicht richtig durch, dann kriegen sie eine Lungenentzündung. Oder einen Herzinfarkt.

          Von Schmerzen?

          Ja, bei Menschen mit einem vorgeschädigten Herzen kann das passieren. Weil das Herz wegen der Stressreaktion auf den Schmerz noch schlechter als eh schon mit Sauerstoff versorgt wird. Solche Sachen sind total unnötig und vermeidbar. Sie haben sogar ein Recht auf angemessene Schmerzbehandlung. Wenn Sie im Krankenhaus mehrfach gesagt haben, dass Sie Schmerzen haben, und nichts passiert ist, dann können Sie hinterher den Klinikträger verklagen. 

          Seit einigen Wochen wird das Opioid Methadon als „Krebswundermittel“ gehandelt. Merken Sie den Hype?

          Allein heute hatte ich sieben Anrufe von Patienten, die nach Methadon gefragt haben. Nach den Fernsehberichten in den vergangenen Monaten tut das derzeit, so höre ich das von Hausärzten und Onkologen, jeder dritte Tumorpatient. Die Menschen glauben, dass Methadon ganz easy neben der Chemotherapie verschrieben werden kann, keine Nebenwirkungen hat und auch noch den Krebs heilt.

          Sven Gottschling ist leitender Arzt am Zentrum für Palliativmedizin und Kinderschmerztherapie der Uniklinik des Saarlandes.
          Sven Gottschling ist leitender Arzt am Zentrum für Palliativmedizin und Kinderschmerztherapie der Uniklinik des Saarlandes. : Bild: privat

          Und das ist falsch?

          Wir nutzen Methadon als Schmerzmittel, da ist es segensreich. Eine Wirkung auf Tumore ist nicht hinreichend genug belegt, als dass ich einen solchen Einsatz vor mir selbst rechtfertigen könnte.

          Was spricht dagegen, es einfach auszuprobieren?

          Dass wir Ärzte unseren Patienten in erster Linie nicht schaden dürfen. Es gab in Deutschland seit Beginn des Hypes schon mindestens einen Todesfall, weil Methadon falsch angewendet worden ist. Wir selbst haben in der Klinik schon Patienten mit lebensgefährlichen Komplikationen deswegen behandeln müssen.

          Was macht das Medikament so gefährlich?

          Die individuelle Halbwertszeit. Es wird in jedem Menschen unterschiedlich schnell abgebaut. Manchmal dauert es wenige Stunden, manchmal fast drei Tage. Das macht die Dosierung so schwierig – und deshalb kommt es so oft zu einer Überdosierung.

          Was passiert dann?

          Dasselbe, was dem Junkie passiert, der sich zu viel Heroin gespritzt hat. Der verliert im schlimmsten Fall das Bewusstsein und stirbt an einer Atemlähmung. Andere Warnsignale wie Übelkeit oder Konzentrationsstörungen sind gerade bei den Patienten mit Hirntumoren, die besonders häufig nach Methadon fragen, nicht von denen der Krankheit zu unterscheiden.

          Bedeutet das, Sie verordnen Methadon nie als Krebsmedikament?

          Es gibt Kliniken, die das so handhaben. Wir versuchen einen Mittelweg – nicht weil wir die Hoffnung haben, dass Methadon Tumore verkleinert, sondern weil wir die Hoffnung und die Not der Patienten respektieren. Trotzdem verordne ich das Medikament unmissverständlich als Schmerzmittel und nur unter zwei Bedingungen: wenn der Patient es ausdrücklich selbst will und wenn er einen opioidpflichtigen Tumorschmerz hat. Selbst dann, wenn jemand bislang etwa Morphin bekommen hat, ist die Umstellung nicht einfach. Methadon ist ein Verwandter von Morphin, aber mit deutlich zickigeren Eigenschaften. Teilweise leiden die Patienten wochenlang, bevor es ihnen überhaupt wieder so geht wie vorher. Wir nehmen einem schwerkranken Menschen im schlimmsten Fall wertvolle Zeit und Lebensqualität.

          Methadon-Befürworter sagen, das Mittel werde nur deshalb nicht verschrieben und erforscht, weil es so billig ist und niemand damit Geld verdienen kann.

          Ich höre das manchmal von Patienten: „Sie geben mir das nur nicht, weil Sie mit teureren Medikamenten Geld verdienen wollen.“ Es ist ein Irrglaube, dass der Arzt etwas daran verdient, je teurer das Medikament ist, das er in den Patienten gießt. Klinikärzte verdienen unabhängig davon, wie viel Geld sie versenken. Und niedergelassene Ärzte freuen sich über billige Medikamente, weil sie das Budget weniger belasten.

          Und die Forschung?

          Es stimmt natürlich: Methadon ist unschlagbar billig und hat seit Jahren keinen Patentschutz mehr, weshalb es von der Industrie keine Unterstützung für die Forschung gibt. Wir Ärzte sind ja aber nicht nur industriehörig. Wir haben eine eigene Meinung und ein eigenes hohes Interesse herauszufinden, was am Methadon dran ist. Es sind Studien in Planung. Aber Erkenntnisgewinn in der Medizin dauert. Wir werden frühestens in anderthalb Jahren wirklich belastbare Daten haben.

          Sven Gottschlings Buch „Schmerz los werden“ erscheint im S. Fischer Verlag.

          Quelle: F.A.S.

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