Kassenärzte Die alltägliche Planwirtschaft

Kommt ein Patient zum Arzt. Sagt der Arzt: „Was fehlt Ihnen denn?“ Sagt der Patient: „Das ist eine längere Geschichte.“ Sagt der Arzt: „Macht nichts - wir haben Zeit!“

Ein Witz, natürlich. In Wirklichkeit dauert das durchschnittliche Arztgespräch knapp acht Minuten. Für mehr ist selten Zeit. Das Wartezimmer ist voll, der Arzt genervt. Und der Patient hat oft, wenn er nicht ein Notfall war, Wochen auf diesen kurzen Termin gewartet. Dann bekommt er Untersuchungen, deren Sinn er nicht versteht. Bekommt billigere Medikamente, denen er nicht traut. Aber die Massage, Krankengymnastik oder Akupunktur, die er gerne hätte, bekommt er nicht.

Am Ende eines Quartals, also Ende März, Juni, September und Dezember, eskaliert das Problem. „Der Doktor ist in dieser Woche im Urlaub.“ Oder: „Das Medikament darf ich Ihnen erst im nächsten Monat wieder verschreiben - mein Budget ist voll“, heißt es dann immer öfter. Dann kommen Zuteilungen, Budget, Scheine und Punkte an ihre Grenzen, das System kippt.

Bis zu 40 Euro Praxisgebühr

Aber zurück zum Quartalsanfang. Und zum Patienten. Schon bevor er den Arzt sieht, muss er zahlen. Zehn Euro Praxisgebühr für den normalen Besuch beim Kassenarzt. Wird der kassenärztliche Notdienst gerufen, werden noch einmal zehn Euro fällig. Für den Zahnarzt weitere zehn Euro, für den zahnärztlichen Notdienst auch. Wer also Pech hat, wird in einem Quartal, einem Vierteljahr, 40 Euro Praxisgebühr los. Die muss der Arzt zwar an die Kasse weitergeben - viele Patienten sind trotzdem verstimmt.

Die Gebühr dient nicht der Finanzierung des Systems sondern der Abschreckung: Der Patient soll durch die zehn Euro davon abgehalten werden, allzu leichtfertig zum Arzt zu gehen. Das Ziel wurde aber nicht erreicht. Nach einem kurzen Rückgang hat sich die Anzahl der Praxisbesuche mittlerweile wieder auf dem alten Niveau eingependelt. Möglicherweise hat die Gebühr sogar das Gegenteil dessen erreicht, was ursprünglich erhofft war. Vielleicht ist es mit der Praxisgebühr wie bei einem Buffet: Wer einmal den Eintritt gezahlt hat, geht so oft zum Buffet, bis er platzt. Sprich: Wer die Praxisgebühr einmal gezahlt hat, der nutzt sie auch aus - und klappert in den drei „bezahlten“ Monaten alle Fachärzte ab, die er kennt. Bezahlt ist bezahlt.

Am meisten verdient man mit Kindern

Nach der Praxisgebühr kommt der Kontakt. Der Arzt spricht mit seinem Patienten, untersucht ihn, berät ihn und schreibt ein Rezept. Dieser Standardbesuch heißt abrechnungstechnisch „Ordinationskomplex“ und wird mit einem Pauschalhonorar bezahlt. Allerdings nur einmal in drei Monaten. Beim zweiten Besuch heißt das Arrangement nur noch „Konsultationskomplex“ - und bringt dem Arzt etwa ein Zehntel des Geldes, das er beim Erstkontakt kassieren konnte. Der Gedanke dahinter: Grundsätzliche Probleme sind beim ersten Mal besprochen worden. Der beste Patient also ist der, der zuverlässig einmal pro Quartal erscheint. Und der möglichst jung ist: Denn der „Ordinationskomplex“ ist bei Kindern bis fünf Jahren 470 Punkte wert, bei Erwachsenen 410 und bei Rentnern ab dem 60. Lebensjahr immerhin 420 Punkte.

Was aber ist ein Punkt? Das weiß auch der Arzt erst, wenn die Rechnung bezahlt wird, am Ende des Quartals also. Denn dann wird „gedeckelt“ und abgerechnet: In der Summe müssen die Ausgaben aller Ärzte in einem Bezirk grundsätzlich gleich bleiben. Wenn also - etwa aufgrund einer Grippeepidemie, wegen der weihnachtlichen Völlerei oder auch nur durch die Angst vor der Vogelgrippe - plötzlich die Hausarztpraxen voll sind und mehr Patienten Hilfe suchen, dann wird für die einzelne Untersuchung weniger bezahlt. Etwa so, als wenn zu Weihnachten, wenn jeder einen Tannenbaum braucht, die Bäume plötzlich billiger würden.

Ein verwirrendes Wortspiel

Das wollte die Gesundheitsministerin eigentlich abschaffen: Sie versprach, die unkalkulierbaren Punktwerte durch Euro zu ersetzten. Das erzeugte Verwirrung an allen Orten. Aber so scheint es nicht gemeint gewesen zu sein. Was ein Punkt, auch wenn er Euro heißt, am Ende tatsächlich wert ist, soll weiterhin am Quartalsende errechnet werden. Der alte Punkt wird möglicherweise umbenannt. Es ist wie bei den Fluggesellschaften, bei denen 1000 Bonusmeilen eben auch keine 1000 echten Meilen sind, sondern nur ein Bruchteil davon - ein Wortspiel, das der Verwirrung dient.

Zurück in die Praxis. Wenn sich ein Arzt etwa in Düsseldorf niederlässt, wenn er eine neue Praxis gründet, dann möchte er zunächst einmal richtig loslegen. Das darf er allerdings nicht lange: Hat er erst einmal das durchschnittliche Einkommen seiner Fachkollegen erreicht, dann darf auch sein Einkommen nicht weiter steigen. Auch der Gesamtumsatz seiner Praxis ist „gedeckelt“ - bis an sein Lebensende. Hat er das durchschnittliche Einkommen seiner Kollegen erreicht, hat er noch Glück gehabt. Bitter wird es, wenn die ersten Jahre schlecht liefen: Auch dann wird das Einkommen eingefroren - wenn auch auf niedrigem Niveau. Unwiederbringlich. Das System erlaubt lediglich kleine Zuwächse. Wer die ersten Jahre verpfuscht hat, sollte einen Neuanfang in einem anderen Bezirk wagen.

Das Recht auf Umsatz

Aber auch das ist fast unmöglich. Denn in Deutschland gibt es für fast alle Facharztrichtungen einen Niederlassungsstopp. Die einzige Möglichkeit für einen jungen Arzt ist es, eine möglichst gut gehende Praxis zu kaufen. Das ist teuer. Aber damit erwirbt er nicht nur die technischen Geräte seines Vorgängers und einen Vertrauensvorschuss von dessen Patienten. Der Jungmediziner kauft mit der Praxis auch das Recht, einen bestimmten Umsatz zu machen. Oder besser: eine große Menge von Behandlungs-Berechtigungs-Gutscheinen. In Deutschland gab es ein entscheidendes Stichjahr - von Mitte 1997 bis Mitte 1998. In zahlreichen Bundesländern wurde in diesem Jahr festgelegt, welcher Kassenarzt welchen Betrag verdienen darf. Daran ändert sich seither nichts mehr. Ist der Arzt engagiert, fleißig und freundlich zu seinen Patienten, nützt im das fast nichts: Nur zwei Prozent Wachstum pro Jahr sind erlaubt.

Aber die Abrechnungsmodalitäten unterscheiden sich, je nachdem, welche Kassenärztliche Vereinigung, kurz KV, die Abrechnung durchführt. Bundesweit regeln 17 Kassenärztliche Vereinigungen die Verteilung unter den Kassenärzten. Das Prinzip ist einfach: Die jeweilige KV bekommt von den Krankenkassen in ihrem Bezirk Geld für jeden Patienten - und verteilt es auf die Ärzte. Etwa 23 Milliarden Euro werden nach komplizierten Schlüsseln auf etwa 147.000 Ärzte und Psychotherapeuten verteilt. Wer genau nachfragt, stößt auf Unverständnis - das System ist so kompliziert, dass auch viele der unmittelbar Beteiligten es nicht verstehen.

Eine gewagte Hochrechnung

Billig ist das Verfahren jedenfalls nicht: Von einem „Verwaltungskostensatz“ von 2,4 Prozent spricht die kassenärztliche Vereinigung Westfalen-Lippe. Das sind, bei einem dortigen Umsatz von 2,3 Milliarden Euro im Jahr, fast 53 Millionen Euro - nur für die Verteilung des Geldes. Dafür werden, so Andreas Daniel von der KV-Westfalen-Lippe, von 900 Mitarbeitern 40 Millionen Behandlungsfälle ausgerechnet. Andere KVen sind noch deutlich teurer. Eine gewagte Hochrechnung: Allein die Verteilung der Versicherungsbeiträge auf die Ärzte kostet jährlich eine halbe Milliarde Euro. Für ein System, das kaum einer der Beteiligten versteht. Überraschend ist, dass zwar überall gespart werden soll - diese teure Geldverteilung aber niemals offen in Frage gestellt wurde. So sind die KVen weiterhin für die flächendeckende Versorgung der Patienten in Deutschland zuständig. Ob diese Versorgung bei zum Teil monatelangen Wartezeiten, übervollen Wartezimmern oder ultrakurzen Arztgesprächen überhaupt gewährleistet ist, scheint zumindest zweifelhaft.

Entstanden ist der Schlamassel 1993: Damals wurden die Ausgaben im Gesundheitssystem gedeckelt, die Gesamtsumme eingefroren. Eine Ultraschalluntersuchung erbrachte keinen festen Geldbetrag mehr sondern eine bestimmte Menge von Punkten. Am Schluss eines Quartals wurden alle Punkte aller Ärzte in einem Bezirk addiert - und das Geld entsprechend verteilt. Wer viel gearbeitet hatte, bekam viel. Andere bekamen weniger. Schon kurz danach begann ein Hamsterrad-Rennen: Die Ärzte erbrachten immer mehr Leistungen, Untersuchungen und Behandlungen - die einzelne Untersuchung wurde immer schlechter bezahlt.

Verteilungskampf unter den Medizinern

Für die Patienten war die absurde Situation nicht ohne Reiz: Die Ärzte drängten ihnen die Untersuchungen förmlich auf. Um den Verteilungskampf unter den Medizinern zu beenden, suchten die verschiedenen Kassenärztlichen Vereinigungen unterschiedliche Wege zu einer möglichst gerechten Verteilung. Je nach Bundesland wird unterschiedlich rationiert: Die Leistungen pro Patient werden begrenzt oder die Gesamtleistungen einer Praxis. Mancherorts werden die einzelnen Leistungsbereiche - etwa Blutuntersuchungen oder Ultraschall - getrennt geführt, anderorts wird einfach addiert.

Deshalb ist es nicht so, dass der Kassenarzt nur darauf achten müsste, dass er nicht zu viele Patienten behandelt. Wichtig ist auch, was er im einzelnen tut. Für alles gibt es ein Budget: für Medikamente, für technische Untersuchungen, für Blutuntersuchungen. Es ist wie mit rationierten Lebensmitteln. Jede Praxis bekommt einen Drei-Monats-Vorrat. Dessen Verteilung auf die einzelnen Patienten liegt oft im Ermessen des Arztes. Wie groß diese Menge ist, wie viele Gutscheine der Arzt umsetzen darf, hängt auch davon ab, wie alt seine Patienten sind. Für Rentner werden mehr Blutuntersuchungen angesetzt als für so genannte Allgemeinversicherte. Bei den Rezepten wiederum ist der Kopfbetrag für alle Versicherten gleich.

Teuer, ineffizient und ungerecht

Allerdings gibt es noch die Sonderregelungen: Für chronisch kranke Patienten etwa oder bei der Vorbeugung gelten andere Regeln. Der Abrechnungskatalog ist etwa bei Nervenärzten stolze 327 Seiten dick und schlüsselt im Detail auf, was erlaubt ist und was nicht. Sogar die Zeit, die der Arzt mindestens aufwenden muss, ist bei einigen Leistungen definiert. Das System erstickt an seiner Detailfreude.

Das kassenärztliche Abrechnungssystem ist teuer, ineffizient und ungerecht. Zwar sind Ärzte eigentlich freie Unternehmer - das Risiko von Kosten, Gehalt und Krediten müssen sie tragen. Beim Einkommen wird der Kassenarzt eher zum Gehaltsempfänger - egal was er tut, das Einkommen bleibt gleich. „Am Quartalsende guckt der Arzt doch nur auf die Zahl unten rechts - die Abrechnung ist so kompliziert, die kann er gar nicht verstehen und kontrollieren“, sagt ein Mitarbeiter einer kassenärztlichen Vereinigung. Hinter vorgehaltener Hand heißt es übereinstimmend: „Das System ist absurd.“