22.12.2011 · Auch kleine Kliniken können weiterhin Frühchen versorgen. Dies beschloss nun das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg. Vorausgegangen war eine jahrelange Diskussion.
Von Peter-Philipp Schmitt
© Jockisch, Anna
Oft müssen die kleinsten der kleinen Patienten sechs oder neun Monate intensivmedizinisch behandelt werden
Im Jahr 2009 starben vier Frühchen in der Neonatologie des St.-Franziskus-Hospitals in Münster. Zwei der Kinder waren so stark geschädigt, dass sie nicht zu retten waren. In den zwei anderen Fällen aber hatten die Eltern eine Intensivtherapie ihrer kaum lebensfähigen Kinder abgelehnt und eine palliative Therapie verlangt. Das ist möglich bei sehr unreifen Neugeborenen, wenn Mutter und Kind die 25. Schwangerschaftswoche noch nicht vollendet haben. Trotzdem gingen alle vier verstorbenen Frühgeburten in die Mortalitätsstatistik von Frühchen ein. Sie besagt, dass von den sehr kleinen (weniger als 750 Gramm) und viel zu früh zur Welt gekommenen Kindern (vor der 24. Schwangerschaftswoche) am Ende nicht einmal die Hälfte überlebt. Was also sagt die Zahl über ein Krankenhaus aus, in dem weniger als 30 Frühchen mit einem Geburtsgewicht von weniger als 1250 Gramm behandelt werden und das damit offiziell zu den kleinen Spezialkliniken gezählt wird?
Mindestmengen spielen im Gesundheitswesen eine große Rolle. Ein Arzt, der viele Nieren transplantiert, gilt gemeinhin als Fachmann. Er muss einfach besser sein als ein Kollege, der nur selten diese Operation vornimmt: „Übung macht den Meister“. So will es der Gesetzgeber, dass ein Krankenhaus, das die Mindestmenge an Nierentransplantationen voraussichtlich nicht erreichen kann, diese Leistung nicht erbringen darf. Was aber für eine neue Niere oder auch eine neue Knieprothese gelten mag, muss nicht auch Maßstab für die Versorgung von Frühgeborenen sein. Der Beschluss, dass seit dem 1. Januar 2011 nur noch Kliniken Frühchen versorgen dürfen, die im Jahr mindestens 30 dieser Kinder auf Station haben, ist jedenfalls außer Vollzug gesetzt worden. Damit bleibt es bei der vorher festgelegten Mindestmenge von 14.
Krankenhäuser aus ganz Deutschland hatten gegen die für sie willkürliche Zahl 30 geklagt und vor dem Landessozialgericht Berlin-Brandenburg in Potsdam am späten Mittwochnachmittag recht bekommen. Vorausgegangen war eine jahrelange Diskussion, an deren Ende der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA), das oberste Beschlussgremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen, die neue Mindestmenge eingeführt hatte. Vor allem Kinder- und Elternverbände hatten sich dafür eingesetzt. Die Deutsche Kinderhilfe etwa hatte vor eineinhalb Jahren im Bundestag vorgerechnet, dass eine Erhöhung Kinderleben retten würde. „Bei einer Mindestmenge von 31 Geburten pro Jahr wären dies 91 Kinder, bei 49 sogar 110 potentiell vermeidbare Todesfälle im Jahr.“ Die Zahlen stammen aus einer Studie des Wissenschaftlichen Instituts der AOK.
Das St.-Franziskus-Hospital in Münster ist keine kleine Klinik. Rund 30.000 Patienten werden im Jahr stationär behandelt. Die Pädiatrie hat 80 Betten. Seit 1990 gibt es eine Neonatologie. In fünf Jahren - zwischen 2006 und 2010 - wurden 104 Frühchen mit einem Geburtsgewicht unter 1250 Gramm behandelt. Mehr als 80 Prozent von ihnen überlebten. Viele der unreifen Kinder kamen allerdings mit Schäden oder krank zur Welt, verzeichnet sind zum Beispiel Hirnblutungen und Darmentzündungen. Das ist nicht ungewöhnlich bei Frühgeborenen. Oft müssen die kleinsten der kleinen Patienten sechs oder neun Monate intensivmedizinisch behandelt werden. Der personelle und apparative Aufwand ist enorm, die Kosten belaufen sich schnell auf einen sechsstelligen Betrag.
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Zwei Drittel der Frühgeburten zeichneten sich zudem schon während der Schwangerschaft ab
Am St.-Franziskus-Hospital kommen etwa 1700 Kinder im Jahr zur Welt, das sind gut 200 mehr als vor drei Jahren. Die Zahl der Frühgeborenen indes ist gleich geblieben. Das Krankenhaus führt das auf seine exzellenten Pränataldiagnostiker zurück, denen es gelingt, Frühgeburten immer häufiger zu vermeiden. Auch darum habe man sich der Klage gegen die Einführung der neuen Mindestmenge angeschlossen. „Wir haben eine exzellente Geburtshilfe“, sagt Geschäftsführer Burkhard Nolte. Eine solche Spezialstation aufzugeben würde nur zu einer Verschlechterung der Frühchen-Versorgung führen. In Münster zum Beispiel habe nur noch die Uniklinik eine Neonatologie, und die sei gar nicht in der Lage, plötzlich alle Frühgeborenen alleine zu betreuen.
Zwei Drittel der Frühgeburten zeichneten sich zudem schon während der Schwangerschaft ab. Gäbe es nur noch wenige große Kliniken mit einer Neonatologie, dann wären viele Eltern gezwungen, weite Wege in Kauf zu nehmen. „Und 30 Prozent der Frühgeburten sind nicht planbar“, sagt Nolte. „Wo sollen die dann versorgt werden?“
Der Geschäftsführer sieht durchaus einen Zusammenhang zwischen Menge und Qualität. Zu klein dürfe eine Neonatologie natürlich nicht sein. Doch einen echten wissenschaftlichen Beweis, dass die Überlebenschancen der Frühchen in größeren Stationen wesentlich besser seien als in kleineren, gebe es nicht. Die neue Mindestmenge 30 sei vom GBA vollkommen willkürlich festgelegt worden. Dagegen habe man sich gewehrt. Die Kinderhilfe war sogar noch weiter gegangen und hatte mindestens 50 Frühchen pro Neonatologie gefordert, was vermutlich das Aus jeder zweiten Station bedeutet hätte.
Der 7. Senat des Landessozialgerichts, der die Neuregelung des GBA schon im Dezember 2010 vorläufig gestoppt hatte, gab den 41 klagenden Krankenhäusern aus neun Bundesländern genau aus diesen Gründen recht. Die vom Gesetz geforderte „besondere“ Abhängigkeit der Leistungsqualität von der Leistungsmenge sei nicht hinreichend belegt. Entscheidend für das Gerichtsurteil (Aktenzeichen L 7 KA 64/10 KL) war demnach vor allem die Würdigung eines Gutachtens des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, das im Auftrag des GBA im August 2008 vorgelegt wurde. Darin heißt es, dass genau dieser kausale Zusammenhang im Bereich der Versorgung Frühgeborener nicht nachweisbar sei. Unabhängig davon sei auch der Bezug der Mindestmenge zur Gruppe der Frühgeborenen willkürlich: Der GBA habe einerseits strikte Vorgaben für Frühgeborene bis 1250 Gramm gemacht, bei Neugeborenen mit einem Gewicht zwischen 1250 und 1500 Gramm dagegen nicht.
Die Urteile sind noch nicht rechtskräftig. Der GBA kündigte bereits eine Revision beim Bundessozialgericht in Kassel an.
gute Überlebensrate??
Ulrich Thome (neonat)
- 23.12.2011, 15:52 Uhr
Peter-Philipp Schmitt Jahrgang 1967, Redakteur im Ressort „Deutschland und die Welt“.
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