Sterbehilfe Das ärztliche Ethos bleibt intakt

Jeder Mensch hat das Recht auf ein Leben in Würde und Selbstbestimmung, auch bei schwerer Krankheit und in der letzten Phase seines Lebens. Viele verstehen jedoch unter einem würdigen und selbstbestimmten Sterben lediglich die Tötung eines Menschen auf dessen Verlangen, die sogenannte „aktive Sterbehilfe“, oder die (ärztliche) Hilfe zur Selbsttötung. Derartige Vereinfachungen verfehlen das Problem und können zu seiner Lösung nichts beitragen.

Viele Menschen haben heute Angst davor, die Ärzte könnten durch den Einsatz aller Möglichkeiten der modernen Medizin ihr Leben auch dort noch verlängern, wo dies von ihnen als qualvoll und sinnlos empfunden wird. Andererseits befürchten viele auch, dass die Ärzte angesichts immer knapper werdender Ressourcen ihre Behandlung vorzeitig aufgeben würden. Die ärztliche Tätigkeit bei Schwerstkranken und Sterbenden ist daher seit geraumer Zeit Gegenstand heftiger und teils sehr emotional geführter Diskussionen.

Debatte um Sterbehilfeorganisationen

Die Bundesärztekammer veröffentlicht seit 1979 Richtlinien, später Grundsätze genannt, zur ärztlichen Sterbebegleitung. Sie sollen Ärztinnen und Ärzten eine Orientierung bei ihrer schwierigen Aufgabe der Begleitung von schwerstkranken und sterbenden Patienten geben, indem sie die maßgebenden Grundsätze und Kriterien aufzeigen, die Art, Umfang und Grenzen der ärztlichen Behandlung am Lebensende bestimmen. Da sich sowohl die Erkenntnisse und Behandlungsmöglichkeiten der Medizin als auch die rechtlichen Vorgaben durch Gesetzgebung und Rechtsprechung laufend weiterentwickeln, sind diese Grundsätze immer wieder überarbeitet worden.

Warum erfolgte gerade jetzt eine Überarbeitung? Die aktuelle Fassung der „Grundsätze zur ärztlichen Sterbebegleitung“ wurde im Februar 2011 veröffentlicht. Eine Überarbeitung der Grundsätze aus dem Jahre 2004 war notwendig geworden, nachdem der Gesetzgeber mit dem Dritten Betreuungsrechtsänderungsgesetz die Patientenverfügung, die Stellung des Patientenvertreters und das Gespräch zur Feststellung des Patientenwillens gesetzlich geregelt hatte. Auch hatte sich die Rechtsprechung zu den ärztlichen Aufgaben und Pflichten am Lebensende weiterentwickelt, nicht zuletzt durch wichtige Grundsatzurteile des Bundesgerichtshofs. Bei dieser Gelegenheit wurde der aus der Praxis vielfach geäußerte Wunsch aufgegriffen, die Grundsätze klarer zu strukturieren und präziser zu fassen. Angesichts der öffentlichen Debatte in den letzten Jahren, ob man die Tätigkeit von Sterbehilfeorganisationen wie „Dignitas“ gesetzlich verbieten soll oder ob es Ärzten in Deutschland erlaubt sein soll, Patienten beim Suizid zu unterstützen oder gar auf ihren Wunsch hin zu töten, bot die Überarbeitung zugleich Anlass, die Grundsätze auch in dieser Hinsicht noch einmal neu zu überdenken.

Dialog des Arztes mit dem Patienten

Die Struktur der Grundsätze und ihre Grundaussagen wurden beibehalten. Die Präambel fasst die zentralen Aussagen zusammen. Ausgangspunkt ist der allgemeine Konsens über die Aufgabe der Ärzte, Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen, Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod Beistand zu leisten. Daher besteht die Pflicht zur Lebenserhaltung nicht unter allen Umständen. Art und Ausmaß der Behandlung sind gemäß der medizinischen Indikation vom Arzt zu verantworten. Er muss dabei den Willen des Patienten achten. Bei seiner Entscheidungsfindung soll der Arzt mit ärztlichen und pflegenden Mitarbeitern einen Konsens suchen.

Gerade bei schwerstkranken oder sterbenden Patienten muss ein Arzt deshalb sorgfältig prüfen, ob die sonst angemessene Diagnostik und Therapie im konkreten Einzelfall indiziert und vom Willen des Patienten getragen ist. Ist sie nicht (mehr) indiziert oder widerspricht sie dem Willen des Patienten, ist eine Änderung des Behandlungsziels geboten. Es führt deshalb in die Irre, wenn man die Pflichten des Arztes zur Heilbehandlung, zur Sterbebegleitung und zur Achtung des Patientenwillens in verschiedene Rollen aufspaltet und einander gegenüberstellt oder gar gegeneinander ausspielt. Ziel und Ausmaß ärztlicher Tätigkeit werden vielmehr durch das Zusammenspiel von medizinischer Indikation und Patientenwillen im Dialog des Arztes mit dem Patienten festgelegt. Diagnostik und Therapie ohne medizinische Indikation oder gegen den Willen des Patienten sind daher ebenso unärztlich wie das Vorenthalten einer indizierten und vom Patienten gewünschten Therapie.

Große Unsicherheit in der Praxis

Die Grundsätze befassen sich mit den Aufgaben des Arztes bei der Begleitung von schwerkranken und sterbenden Patienten. Sie beschreiben deshalb, was zu diesen Aufgaben gehört und welche Pflichten der Arzt gegenüber seinem sterbenden oder schwerstkranken Patienten hat. Sie stellen andererseits in der Präambel klar und unmissverständlich fest, was nicht zu dieser Aufgabe gehört, nämlich die Tötung des Patienten, auch wenn sie auf dessen Verlangen erfolgt („aktive Sterbehilfe“), und die Beihilfe zum Suizid des Patienten.

Die Deutsche Ärzteschaft hat sich stets eindeutig gegen die sogenannte aktive Sterbehilfe ausgesprochen. Allerdings war der Begriff der „aktiven Sterbehilfe“ sehr unklar und missverständlich. Er hat deshalb zu großer Unsicherheit in der Praxis geführt und ist von vielen Seiten, so auch vom Nationalen Ethikrat, mit guten Gründen kritisiert worden. Der Bundesgerichtshof hat diesen Begriff daraufhin in seinem Grundsatzurteil vom Juni 2010 ausdrücklich verworfen. Deshalb legen die Grundsätze die heute maßgeblichen rechtlichen Kategorien zugrunde und sprechen statt von „aktiver Sterbehilfe“ von einer Tötung des Patienten auf dessen Verlangen.

Beihilfe zum Suizid keine Aufgabe des Arztes

Während die Tötung auf Verlangen nach Paragraph 216 des Strafgesetzbuchs stets strafbar ist, kann die Beihilfe zum Suizid nach allgemeinem Recht erlaubt sein, wenn der Suizident freiverantwortlich handelt. Ungeachtet der strafrechtlichen Bewertung vertreten die Grundsätze die Auffassung, dass die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung keine ärztliche Aufgabe darstellt. Die ärztliche Aufgabe der Sterbebegleitung endet dort, wo Beihilfe zum Suizid geleistet wird.

Die aktuellen Grundsätze unterstreichen die ablehnende Grundhaltung der Bundesärztekammer zur Suizidbeihilfe, verzichten jedoch auf den moralischen Vorwurf, der mit der alten Formulierung („Die Mitwirkung des Arztes bei der Selbsttötung widerspricht dem ärztlichen Ethos“), verbunden war. Dieser Vorwurf und der kryptische Hinweis auf die mögliche Strafbarkeit („und kann strafbar sein“) boten keine Hilfe, wenn ein Arzt mit dem Wunsch eines Patienten nach Suizidbeihilfe konfrontiert wurde. Sie verdeckten die eigentliche Aussage, dass die Suizidbeihilfe nicht zur Aufgabe des Arztes bei der Sterbebegleitung gehört, und verhinderten die notwendige Auseinandersetzung über eine Thematik, zu der es in der Ärzteschaft wie in der Gesellschaft unterschiedliche und differenzierte Moralvorstellungen gibt. Nach Überzeugung der Ärzteschaft gehört die Beihilfe zum Suizid jedoch nicht zur Aufgabe des Arztes bei der Sterbebegleitung. Die Präambel wählt daher eine Formulierung, die diese Position klar und unzweideutig zum Ausdruck bringt und die verschiedenen und differenzierten Moralvorstellungen von Ärzten in einer pluralistischen Gesellschaft respektiert. Damit werden die Grundaussagen zur ärztlichen Sterbebegleitung bekräftigt. Eine Zulassung der ärztlichen Hilfe beim Suizid ist damit weder direkt noch indirekt abzuleiten.

Orientierungshilfe für Ärzte

Die von der Darmstädter Philosophin Petra Gehring (Sterbehilfe: Soll es noch ein ärztliches Ethos geben?) wie von anderen Lesern der neuen Grundsätze geäußerte Auffassung, sie erlaubten es einem Arzt, als Privatperson am Suizid mitzuwirken, beruht auf zwei grundlegenden Missverständnissen. Erstens sind die beruflichen Pflichten eines Arztes unteilbar; sie hängen nicht davon ab, ob ein Arzt einen Arztkittel trägt oder ob er in seiner Freizeit handelt. Ein Arzt kann sich nicht in eine „Privatperson“ und einen „Berufsträger“ aufspalten. Zweitens werden die Berufspflichten eines Arztes durch Gesetz und Berufsordnung festgelegt. Die Grundsätze sind aber weder das eine noch das andere. Sie sollen vielmehr Ärzten eine Orientierung bei ihrer schwierigen Aufgabe der Begleitung von schwerstkranken und sterbenden Patienten geben, indem sie die maßgebenden Grundsätze und Kriterien aufzeigen, die Art, Umfang und Grenzen der ärztlichen Behandlung am Lebensende bestimmen.

Die Grundsätze konkretisieren die allgemeinen ethischen und rechtlichen Vorgaben für die ärztliche Behandlung für sterbende und schwerkranke Patienten (Abschnitte I bis III). Jede ärztliche Maßnahme ruht bildlich gesprochen auf zwei Säulen: der Indikation, die vom Arzt zu stellen und zu verantworten ist, und der Einwilligung des Patienten. Das gilt nicht nur für Sterbende, sondern auch für Patienten mit infauster Prognose oder schwersten zerebralen Schädigungen.

Den Patientenwillen feststellen

Angesichts der starken Fokussierung der öffentlichen Diskussion auf die Patientenverfügung betont die Präambel, dass Art und Ausmaß der Behandlung vom Arzt gemäß der medizinischen Indikation zu verantworten sind. Darin liegt keine Rückkehr zum ärztlichen Paternalismus. Denn gleich im Anschluss daran heißt es ausdrücklich: Er muss dabei den Willen des Patienten achten. Die Grundsätze gehen daher von einem partnerschaftlichen, dialogorientierten Verhältnis zwischen Arzt und Patient aus und beschreiben ausführlich den Entscheidungsprozess und die Feststellung des Patientenwillens (Abschnitt IV).

Ein geistig wacher und orientierter Patient ist einwilligungsfähig und kann selbst im Gespräch mit dem Arzt entscheiden, ob er einer vom Arzt vorgeschlagenen Maßnahme zustimmt. Ist ein Patient nicht ansprechbar, hat der Arzt Ziel und Ausmaß der Behandlung mit dem Patientenvertreter zu besprechen. Der Patientenvertreter hat den Patientenwillen festzustellen. Dabei hat er auf frühere Willensbekundungen des Patienten zurückzugreifen, um den aktuellen oder mutmaßlichen Willen festzustellen. Auf deren Bedeutung weisen die Grundsätze ausdrücklich hin (Abschnitt VI). Zum Umgang mit Vorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichen Praxis hat die Bundesärztekammer bereits im Mai 2010 ausführliche Empfehlungen veröffentlicht.

Weiterentwicklung der Grundsätze

Die neuen Grundsätze enthalten erstmals einen eigenen Abschnitt zur Betreuung von schwerstkranken und sterbenden Kindern und Jugendlichen. Sie verdeutlichen damit, dass Kinder nicht bloß kleine Erwachsene sind, sondern als Heranwachsende in ihrer Entwicklung ernst genommen werden müssen. Unbeschadet der Verantwortung der Eltern oder anderer Sorgeberechtigter sollen Ärzte deshalb auch die Wünsche kranker Kinder und Jugendlicher erfragen und berücksichtigen.

Die Neufassung entwickelt die Grundsätze weiter, indem sie sie an die neue Rechtslage anpasst und einzelne Punkte präzisiert und konkretisiert. Die Grundaussage zur ärztlichen Aufgabe, Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wiederherzustellen, Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tod Beistand zu leisten, bleibt ebenso ungeschmälert erhalten wie die eindeutige Abgrenzung der ärztlichen Aufgabe bei der Sterbebegleitung von der Tötung auf Verlangen und von der Beihilfe zum Suizid. Ein Positionswandel der deutschen Ärzteschaft oder gar eine Revolution des ärztlichen Selbstverständnisses sind damit nicht verbunden - auch wenn manche Derartiges erhofft oder befürchtet haben.