Leben ohne Versicherungsschutz Lob den Abwehrkräften

Sie treibt ein Vabanquespiel. Leichtsinnig, kopflos, fahrlässig mag man sie schmähen. Doch wie sie dasitzt und am Orangensaftglas nippt, wirkt sie eigentlich ganz vernünftig. Nein, sie wolle nicht aus der Zugluft. Das Straßencafe sei ihr Lieblingsplatz. Was nicht umbringt, härtet ab? Maman Rachel hat ein verläßliches Immunsystem. 300, 400 Euro trägt die Tagesmutter im Jahr in die Arztpraxen Frankfurts. Fragt die Sprechstundenhilfe nach der Chipkarte, lächelt sie: „Ich bin privat versichert.“ Wo? „Na bei mir selbst.“

Während in halb Deutschland die Ärzte streiken, streikt Maman Rachel. Seit zweieinhalb Jahren lebt die junge Frau mit der Ursula-von-der-Leyen-Frisur, die als eine Art frankophile Super-Nanny professionell Kinder in den Schlaf wiegt und Schnürsenkel bindet, ohne Krankenversicherungsschutz. Nur mit einer privaten Haftpflicht sei sie „ganz korrekt, ganz deutsch“ notdürftig abgesichert. Was, wenn sie stürzt? Was, wenn der Blinddarm bricht? Maman Rachel hat mit der Gelassenheit einen Pakt geschlossen: „Ich mache mir keine Sorgen.“ Sie ernährt sich gesund, ist aber keine Reformhausjüngerin. Für Inline-Skaten oder Bungee-Springen kann sie sich ohnehin nicht erwärmen. Risikosportarten sind ihre Sache nicht.

Davon geht die Welt nicht unter

Und doch ist sie kein scheues Reh, das sich nur in Watte eingepackt aus dem Haus traut. Aufs Fahrrad steige sie fast jeden Tag. Ihre Sommersprossen bezeugen die Wahrheit. Wie plötzlich ein Schlag sie aus der Bahn werfen kann, hat sie vor einigen Jahren erfahren. Damals donnerte ihr eine Tischtennisplatte mit voller Wucht auf den Kopf. Seither hat er „seine Macken“, wie sie halb im Scherz, halb ernsthaft sagt. Die Symptome: Nasenbluten, manchmal ein Zucken wie von elektrischen Schlägen. Doch sie habe das im Griff, versichert Maman Rachel: „Davon geht die Welt nicht unter.“

Im Berliner Kongreßzentrum werden Schulterklopfer verteilt. Der Hauptstadtkongreß Medizin und Gesundheit tagt, die Ärzte sind weitgehend unter sich. Die Front für bessere Arbeitsbedingungen und mehr Gehalt rückt eng zusammen. Doch abseits des Trubels um den Ärztestreik, für den Ulla Schmidt mit einigen Sätzen Verständnis zeigt, steht ein ganz anderes Gespenst im Raum: Bis zu 400.000 Patienten leben in Deutschland ohne Versicherungsschutz. Wie viele es genau sind, verschließt sich den seriösen Statistiken. „Keine amerikanischen Verhältnisse!“, so tönt der Chor im Berliner Messezentrum. Das Feindbild ist klar: keine soziale Ödnis, keine Solidaritätswüste.

Bruchstückhafte Daten

Jürgen Wasem, Inhaber des Stiftungslehrstuhls für Medizin-Management an der Universität Duisburg-Essen, hat zu den Dunkelziffern geforscht. Die Datenlage sei dürftig: Allein im Mikrozensus wird der Versicherungsstand alle vier Jahre abgefragt. Danach sind die Zahlen von 1995 (105.000) über 1999 (150.000) bis 2003 (188.000) kontinuierlich gestiegen. Doch die Daten seien bruchstückhaft: „Wer unter der Brücke lebt, nimmt nicht am Mikrozensus teil.“ Und der Anteil der Versicherten unter den Obdachlosen dürfte wohl gering sein. Da zudem auch illegal hier lebende Ausländer nicht erfaßt sind, gehen Schätzungen von bis zu 400.000 aus, die in Deutschland wie Maman Rachel mit ihrer Gesundheit Pokern spielen. Das sind aber immer noch weitaus weniger als in den Vereinigten Staaten, wo rund 44 Millionen ohne Krankenversicherung leben.

Hierzulande sind offiziell nur 0,3 Prozent der Gesamtbevölkerung ohne Krankenkasse. Also kein Anlaß für Kassandrarufe? Die Daten, aus der Nähe betrachtet, sind alarmierend: Gerade in dem Personenkreis ohne oder mit niedrigem Einkommen (unter 150 Euro) beträgt der Anteil der Nichtversicherten schon mehr als drei Prozent. Tendenz steigend. Unter den Erwerbstätigen sind vor allem Selbständige vom Risiko der Nichtversicherung betroffen. Seit Mitte der neunziger Jahre wächst deren Anteil unter den Nichtversicherten kontinuierlich. 2003 waren nach Angaben des Statistischen Bundesamts 32.000 Selbständige nicht krankenversichert. Kleine Selbständige und geringfügig Beschäftigte verfügen nach Wasems Ergebnissen vermutlich über ein Einkommen, das nicht zum Bezug von Sozialhilfe berechtigt aber gleichzeitig den mitunter horrend teuren privaten Krankenversicherungsschutz unbezahlbar macht.

Beitragsverzicht als Luxus

Auch auf der anderen Seite der sozialen Schere begegnet man dem Phänomen: Wer es sich leisten kann, verzichtet aus freien Stücken auf die Beiträge zur Absicherung. Diesen Luxus gönnten sich in Bevölkerungsgruppen mit eigenem Vermögen 2003 schon 3,5 Prozent. Oft sind auch Geschiedene betroffen, die über ihren Ehepartner gesetzlich familienversichert waren, nach der Trennung auch den Versicherungsschutz verloren und es versäumt haben, sich freiwillig zu versichern. Auch unter Ausländern und Personen ohne Schulabschluß ist der Anteil der Nichtversicherten besonders hoch.

Professor Haas rechnet laut: 2,1 Millionen Euro sind allein der Berliner Charité im vergangenen Jahr entgangen, weil Patienten nicht versichert waren. Einer dieser Patienten, ein 40 Jahre alter polytraumatisierter Mann, wurde nach einem Unfall 69 Tage lang behandelt, 663 Stunden beatmet, 13mal operiert. Die Kosten: 69.160 Euro. Norbert Haas leitet das „Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie“ an der Charité: „Ich bin verantwortlich für mein Budget.“ Insbesondere illegale Einwohner könne man nicht zur Kasse bitten, häufig sei unklar, wer die Kosten für deren Behandlung übernimmt. Andere betrügen, geben bei ihrer Einlieferung eine private Kasse an, bei der sie gar nicht gemeldet sind. Das Ausfallrisiko liegt bei den Krankenhäusern. Sind die Zeiten also bald vorbei, in denen der Alkoholabhängige genauso behandelt wird wie die Kanzlerin? Norbert Haas wittert dunkle Wolken über dem Gesundheitssystem: „Bisher gab es die beste Medizin für jeden. Bald richtet sich die Versorgung nach dem Versicherungsstatus.“

Tut es auch ein Sprühverband?

Muß die Wunde wirklich genäht werden, oder tut es auch ein Sprühverband? Die teure Arznei oder doch lieber das billige Mittel? Ohne Versicherungsschutz ändert sich auch die Mentalität. Etliche Patienten fangen an zu feilschen, wenn es um die teure Therapie geht - „wie auf dem Basar“, meint Haas. Studien in den Vereinigten Staaten haben gezeigt, daß es Nichtversicherte mit der Fürsorge für den eigenen Körper weniger genau nehmen. Krankheiten werden später erkannt, Vorsorgeuntersuchungen vermieden. Haas hantiert offen mit dem Schreckgespenst: „In den Vereinigten Staaten müssen Verletzte lange auf das Rettungsfahrzeug warten, wenn ihr Versicherungsschutz nicht stimmt.“

Krankenversicherungen sind nicht eben sexy. Kaum jemand schert sich darum, sich mehr als nötig mit dem Thema zu befassen. Die Kassen, mehr als 250 an der Zahl, sollen zahlen, wenn ein Zipperlein plagt - und damit gut. Auch Maman Rachel trieb nicht die pure Unlust, sich mit dem Thema zu befassen, in die „Outlaw-Existenz“. In Deutschland geboren, aber in Frankreich aufgewachsen, kehrte sie im Alter von 29 Jahren vor vier Jahren in ihre Heimat zurück und baute sich eine Existenz als selbständige Tagesmutter auf. Die gesetzliche Krankenversicherung wies ihren Antrag auf einen freiwilligen Beitritt ab, da ihr die Vorversicherungszeit - eine frühere Mitgliedschaft für eine Mindestdauer von zwölf Monaten - fehlte.

Die Hürden des Gesetzes

Maman Rachel griff zu Papier und Tinte und schrieb einen langen Brief an die Gesundheitsministerin. Eine Mitarbeiterin von Frau Schmidt antwortete drei Monate später ebenso ausführlich. Der Gesetzgeber habe aus gutem Grund Hürden für den Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung eingebaut. Zum Schutz der Solidargemeinschaft vor finanziellen Überforderungen. Denn die Erfahrung lehre, daß Patienten erst dann freiwillig beitreten, wenn die Krankheitskosten oder der private Versicherungsschutz die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung übersteigen. Doch schützen solche Barrieren nur wirkungsvoll vor Sozialschmarotzern? Oder verwehren sie auch denen den Zutritt, die unverschuldet in eine Notlage geraten sind?

Maman Rachel sah sich veranlaßt, um die Aufnahme in eine private Kasse zu buhlen. Die privaten Krankenversicherungen haben strenge Kriterien und sind nicht verpflichtet, jeden Antragssteller aufzunehmen. Das Gesuch der Tagesmutter lehnte man ab: Es gebe in ihrem Fall „Wagniserhöhungen“ die einem Vertragsschluß entgegenstünden, schrieb eine Kasse. Klartext: Für eine Tagesmutter ist das Risiko, schwer zu erkranken, nach Ansicht der privaten Versicherer besonders hoch. Nur eine Kasse wollte sie aufnehmen. Wenn da nicht die Sache mit dem Kopf gewesen wäre: Erst wenn eine Diagnose vorliegt und sich der Unfall mit der Tischtennisplatte als harmlos erwiesen hat, könne Maman Rachel zu ihnen kommen. Neben den hohen Arztkosten für Computertomographie und anderen Verfahren schreckte Maman Rachel auch der erwartete Beitragssatz ab: Ihre Einstiegsprämie wird bei monatlich 350 Euro liegen, das ist in etwa der Betrag, den sie erfahrungsgemäß im Jahr aus eigener Tasche für ärztliche Behandlungen zahlt.

Ewig kann das nicht weitergehen

„Da spare ich lieber.“ Die Arztbesuche im vergangenen Jahr kann Maman Rachel an einer Hand abzählen. Die langwierige Kariesbehandlung beim Zahnarzt hat ein kleines Loch ins Portemonnaie gerissen. Doch auch als Selbstzahlerin gehöre sie nicht zur Klientel der Feilscher und Schacherer. Allerdings dauert es, bis sie sich auf den Weg in die Sprechstunde macht. Hypochondrie wäre in ihrem Fall auch ein allzu kostspieliger Spleen. Bisher hat sich Maman Rachels Risikolust bezahlt gemacht. Von dem Ersparten will sie die Untersuchung dann irgendwann doch finanzieren. Denn manchmal meldet sich doch das schlechte Gewissen: „Ewig kann das nicht weitergehen.“

Was sagt das Phänomen „Der nicht versicherte Patient“ über unsere Gesellschaft aus? Steht die Solidargemeinschaft so kurz vorm kollektiven Infarkt, daß sie keine weiteren Belastungen mehr verkraftet? Werden die Maschen des sozialen Netzes gröber gestrickt, wird das Durchrutschen einfacher? Gewiß ist, daß die Furcht vor „amerikanischen Verhältnissen“ unbegründet ist. Eine Versicherungspflicht für Erwerbstätige gibt es dort nicht, in der Regel bieten nur große Arbeitgeber ihren Angestellten Krankenversicherungsschutz. Andernfalls muß man sich privat versichern, zu den Gesetzen des freien Markts.

Die Bundesregierung ist aufmerksam geworden, will das Problem mit der Gesundheitsreform beheben. Der steile Anstieg der Nichtversicherten stimme ihn nachdenklich, bekundet Staatssekretär Klaus Theo Schröder. Und dann nimmt er das große S-Wort in den Mund: „In diesem Sozialstaat soll niemand Angst haben zu verunfallen.“ Stringente Lebensläufe werden seltener, der Wechsel zwischen sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungen und der Selbständigkeit häufiger. Das stellt neue Anforderungen an das Gesundheitssystem. Die Versicherungspflicht auch auf kleine Selbständige auszuweiten, wie unter anderen Wasem rät, wäre eine Lösung. Bis es soweit ist, müssen Maman Rachel und andere Betroffene auf die Wirksamkeit von Binsenweisheiten und Hausmitteln vertrauen: „Den Kopf halt kalt, die Füße warm. Das macht den besten Doktor arm.“