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Krebsimpfung : Sie wirkt, aber nützt sie auch?

  • -Aktualisiert am

Entschlossen zum Kampf: Harald zur Hausen Bild: ddp

Die Impfung gegen Gebärmutterhalskrebs gilt als Meilenstein. Wie nützlich sie tatsächlich ist, ist umstritten. Ihr Entdecker, der diesjährige Nobelpreisträger Harald zur Hausen, kämpft um die Akzeptanz seiner Entdeckung.

          Mitte der Woche wird der Heidelberger Krebsforscher Harald zur Hausen in Stockholm den Medizin-Nobelpreis für eine Entdeckung erhalten, die weltweit zum ersten Impfstoff gegen bösartige Wucherungen, gegen Krebs, geführt hat. Es geht um den Gebärmutterhalskrebs, der durch Viren, die Humanen Papillomviren (HPV), verursacht wird. Seit dem Tag vor knapp zwei Jahren, als die Pharmaindustrie diese Vakzinen auf den Markt brachte, und besonders jetzt, da dieselbe Branche aggressive Werbekampagnen führt, ist ein erbitterter Streit um die Seriosität solcher Versprechen losgebrochen. Es ist ein Streit geworden um Studien, Daten, Schuld und Moral – ein Streit, in dem der Heidelberger Nobelpreisträger zunehmend sein wissenschaftliches Renommee investiert und die Impfstoffkritiker ungerührt ihre Unzufriedenheit über die Zulassung kundtun.

          Die Impfung gegen Humane Papillomviren, das ist klar gezeigt worden, ist sehr wirksam. Die Ständige Impfkommission hatte die Vakzine deshalb rasch empfohlen, nachdem bereits auch schon die ersten Krankenkassen die freiwillige Kostenübernahme für den mit vier- bis fünfhundert Euro durchaus teuren Impfstoff signalisiert hatten. Bis heute freilich stellt sich für viele, die diese schnelle Zulassung kritisieren, die entscheidende Frage, wie nützlich die Impfung für die Mädchen und Frauen tatsächlich ist? Wirksamkeit und Nutzen einer Impfung sind nicht dasselbe. Eine Stellungnahme von dreizehn Gesundheitswissenschaftlern monierte vor wenigen Tagen in einem Manifest, dass dieser Unterschied den Impflingen, ihren Eltern und der Öffentlichkeit bisher nicht hinreichend deutlich erklärt wurde.

          Zwei Impfstoffe zugelassen

          Die wissenschaftlichen Fakten, um die es dabei geht, sind keineswegs neu. Deshalb kann es auch nur darum gehen, wie sie kommuniziert werden. Humane Papillomviren werden durch Sexualkontakte übertragen. Es gibt weit mehr als hundert Viren dieser Art. Mindestens fünfzehn davon gelten als onkogen, sie können die unterschiedlichsten Arten von Krebs hervorrufen, der zahlenmäßig wichtigste ist der Gebärmutterhalskrebs. Andere Virentypen sind weniger gefährlich, sie verursachen andere Krankheiten, zum Beispiel Feigwarzen. In Deutschland sind derzeit zwei Impfstoffe zugelassen. Beide richten sich gegen die HPV-Typen 16 und 18, einer der Impfstoffe außerdem noch gegen die beiden Warzenerreger 6 und 11.

          Stein des Anstoßes ist nicht zuletzt die Art, wie die Impfstoffe von den Herstellerfirmen beworben werden. Die kritische Stellungnahme fordert, Behauptungen wie die, dass die Impfung das Auftreten von Gebärmutterhalskrebs um siebzig Prozent oder gar achtundneunzig Prozent verringere, müssten unterbleiben. Tatsächlich ist das durch keine wissenschaftliche Untersuchung gedeckt, weil es zwei bis drei Jahrzehnte dauert, bis sich aus einer Infektion mit Humanen Papillomviren über Krebsvorstufen ein Krebs im Gebärmutterhals entwickelt. Eine Impfung, die erst seit einigen Jahren verfügbar ist, kann auf das Kriterium Krebshäufigkeit mithin keinen Einfluss gehabt haben.

          Gewagte Prognosen?

          Deshalb untersucht man, in welchem Ausmaß die Impfung eine Infektion verhindert und um wie viel weniger sich Krebsvorstufen entwickeln. Dabei sollten nur die gefährlicheren, höhergradigen Vorstufen oder ein Vorkrebsstadium berücksichtigt werden, Veränderungen also, die sich mit hoher Wahrscheinlichkeit endgültig in einen bösartigen Tumor verwandeln. Denn weniger problematische Vorstufen, die ein geringeres Risiko für eine Entartung bergen, bilden sich in mehr als der Hälfte der Fälle von selbst wieder zurück, sagen also nicht so viel über den Gewinn der Impfung aus. Wenn ein junges Mädchen noch keinen Geschlechtsverkehr hatte, sich noch nicht mit den Viren 16 und 18 infiziert haben kann, dann schützt die Impfung zu fast hundert Prozent vor einer Infektion mit diesen beiden Viren. Das ist unstrittig, und es belegt eindrucksvoll die Wirksamkeit der Impfung.

          Da es jedoch noch andere onkogene Humane Papillomviren gibt und da noch andere Faktoren, Rauchen etwa, den Entartungsprozess beeinflussen, lässt sich aus dieser Beobachtung – der Verhinderung einer Infektion durch zwei Viren – nicht ableiten, wie viele Krebsvorstufen und wie viele Tumoren später letztendlich dadurch verhindert werden. Das ist aber für die Abschätzung des Nutzens entscheidend. Die Untersuchung von Gebärmutterhalskrebsgewebe hat gezeigt, dass darin in rund siebzig Prozent der Fälle die beiden Viren 16 und 18 vorkommen. „Daraus zu schließen, dass sich mit der Impfung gegen diese beiden Viren siebzig Prozent der Krebsfälle verhindern lassen, ist gewagt“, sagt Jürgen Windeler, einer der Unterzeichner der Stellungnahme und leitender Arzt des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Essen.

          Weil die Entwicklung zum Krebs so lange benötigt, konnten alle bisherigen Studien noch nichts Endgültiges über die Verringerung der Krebsfälle aussagen. Sie sind daher, gleichsam ersatzweise, der Frage nachgegangen, wie stark die höhergradigen Krebsvorstufen durch die Impfung gegen die Typen 16 und 18 verringert werden. Hier beginnt die Crux, denn es gibt dazu keine einheitlichen, allseits akzeptierten Ergebnisse. Die europäische Zulassungsbehörde „Emea“ errechnet zum Beispiel eine Verringerung von 46,1 Prozent vor. Jede Zahl, die dazu heute genannt wird, ist allerdings vorläufig. Denn weil sich die Vorstufen über viele Jahre erst entwickeln, reicht die derzeitige Beobachtungsphase noch nicht aus, den endgültigen Nutzen zu quantifizieren.

          Die Früherkennung funktioniert

          In einem Auftritt zur Hausens vor der Presse in Heidelberg, die eigentlich anlässlich der Verleihung des Nobelpreises in Stockholm stattfand, ging es nicht zuletzt darum, was diese Vorstufen bedeuten können. Zur Hausen betonte nachdrücklich, dass bereits die Verhinderung von Krebsvorstufen ein Gewinn für die Frauen bedeute. Die bis heute übliche Früherkennung etwa habe in Deutschland die Todesrate beim Gebärmutterhalskrebs zwar deutlich verringert – die Zahl der Opfer wird auf 1600 geschätzt. Aber eine Vorsorgeuntersuchung verhindert nicht die Vorstufen der Entartung, sie erkennt sie lediglich.

          Wegen dieser Krebsvorläufer werden in Deutschland schätzungsweise 140.000 Frauen jährlich Gewebestücke aus dem betroffenen Gewebe entnommen, gut 2500 Frauen wird deswegen sogar die Gebärmutter herausoperiert. Diese Eingriffe sind mit Nebenwirkungen behaftet, es können Verklebungen auftreten, und es kann zu Fehlgeburten kommen. Die Vorstufen des Krebs können also schon einen verstümmelnden Eingriff nach sich ziehen und selbst einen hohen Krankheitswert haben. Weil es freilich noch strittig ist, wie viele Krebsvorstufen die Impfung verhindert, ist genauso strittig, wie viele Frauen durch die Impfung von dem Eingriff ins Gewebe verschont bleiben.

          Kein Nutzen mehr nachweisbar

          Die offizielle Stelle, die Ständige Impfkommission der Bundesrepublik, hat in einem Leserbrief, der auf der Homepage des Robert-Koch-Instituts abrufbar ist, auf das Manifest reagiert; demnächst will sie im „Epidemiologischen Bulletin“ auf die Einwürfe antworten. Klar ist, dass die Impfung die Viren allein davon abhält, in die Zellen der Schleimhaut einzudringen. Ist eine Frau also bereits infiziert – das sind über die Hälfte der Frauen fünf Jahre nach dem ersten Geschlechtsverkehr –, ist kein Nutzen mehr nachweisbar.

          Deshalb wurde die Zulassung eines der Impfstoffe für die Altersgruppe der siebenundzwanzig bis fünfundvierzig Jahre alten Frauen in den Vereinigten Staaten abgelehnt. Auf der anderen Seite wird derzeit über neue Vorteile des Impfstoffs debattiert. Das wird bereits von teils euphorischen Meldungen eingeläutet. So wurde einer der Impfstoffe vor kurzem in den Vereinigten Staaten zur Impfung gegen andere bösartige Wucherungen im Genitalbereich der Frauen zugelassen. Offen ist auch, ob Jungen die HPV-Impfung zu empfehlen ist – zur Verhinderung von Geschlechtsteilwarzen und zum Nutzen der Mädchen, weil man dadurch Infektionsketten zu durchbrechen hofft.

          Zumindest fünf Jahre geschützt

          Unklar ist, wie lange der Impfschutz anhält. Man kann davon ausgehen, dass geimpfte Mädchen und Frauen zumindest fünf Jahre geschützt sind, vermutlich länger. Solange man sich nicht sicher ist, benötigten diejenigen, die im empfohlenen Anfangsalter von zwölf Jahren oder etwas darüber geimpft wurden, möglicherweise mit siebzehn Jahren eine Auffrischungsimpfung. Sonst könnte der Impferfolg zunichtegemacht werden. Hierzulande sind bereits Hunderttausende geimpft, für die sich eine solche Frage in den nächsten Jahren stellen wird.

          Wenn man vor Gebärmutterhalskrebs und dessen Vorstufen schützen will, muss dieser Schutz nicht nur früh genug beginnen, er muss auch dauerhaft aufrechterhalten werden. Dazu gehört die Aufklärung, dass man vor anderen Krebsviren ebenso wenig geschützt ist wie vor anderen Geschlechtskrankheiten. Statt eines Impftermins wäre deshalb ein Beratungstermin sinnvoller, der auch Fragen der Verhütung anspricht. Unausgesprochen bleibt auch die Bedeutung einer bestimmten Gruppe junger Mädchen und Frauen, die selten zur Vorsorgeuntersuchung gehen: sozial benachteiligte Frauen und Migrantinnen. Statistisch gesehen könnten sie aus einer Impfung größeren Nutzen ziehen als andere. Sie werden aber von den Impfstrategen bisher kaum beworben.

          Mehr zum Thema im F.A.Z.-Wissenschaftsblog: Planckton

          Quelle: F.A.Z.

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