Tiefe Hirnstimulation Ein heilsamer Stachel fürs kranke Gehirn?

Es ist ein Eingriff bei vollem Bewusstsein: Menschen wird tief in das Gehirn ein kleines Gerät implantiert, das dort auf Dauer verbleiben soll und von außen stimuliert wird. Dieses Verfahren, die tiefe Hirnstimulation, ist zur Behandlung schwerer neurologischer Bewegungsstörungen wie Parkinson inzwischen etabliert. Doch nun soll es auch im Hinblick auf seine Wirksamkeit bei verschiedenen psychiatrischen Erkrankungen geprüft werden. Auf dem Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde vergangene Woche in Berlin gab dies Anlass für zahlreiche Diskussionen.

Die Operation wird üblicherweise erst dann vorgenommen, wenn keine andere Behandlungsform mehr hilft oder aber deren Nebenwirkungen gravierend sind. Dabei werden zwei Elektroden in die gewünschte Region des Gehirns implantiert. Mittels eines Stereotaxie-Zielgeräts und bildgebender Verfahren werden die bis zu elf Millimeter langen Instrumente mit einer Genauigkeit von Zehntelmillimetern in die Zielregion eingeführt. Der Operateur orientiert sich dabei auch an den Reaktionen des Patienten, der - lediglich örtlich betäubt - plötzliche Sprach- oder Bewegungsstörungen zeigen kann, und korrigiert die Position der Elektrode noch während der laufenden Operation.

Gefahr der Hirnblutung

In einem zweiten Eingriff wird unter Vollnarkose im Brustbereich der stromgebende Generator, der mit den Elektroden über ein Kabel verbunden ist, unter die Haut eingepflanzt. Sobald die Elektroden mit Strom versorgt werden, verschwinden bei Patienten mit Bewegungsstörungen meist sofort die Symptome. Doch sobald die Stimulation unterbrochen wird, kehren innerhalb weniger Minuten die Symptome zurück. „Im Unterschied zur früheren Technik wird heute keine Nervenzelle mehr durch die Elektrode zerstört. Damit ist der Effekt reversibel“, so bewertete der Kölner Neurochirurg Mohammad Maarouf seine Erfahrungen mit der Technik. Die größte Komplikation der tiefen Hirnstimulation ist die Hirnblutung, die nach Angaben von Maarouf international durchschnittlich bei rund einem einem Prozent liegt. Eine häufige Nebenwirkung der Stimulation sind Sprachstörungen, die in zehn Prozent der Fälle auftreten, aber auch Depressionen, Psychosen und kognitive Störungen sind beobachtet worden.

Zufällig jedoch, so berichteten die Psychiater, hat man bei einigen bewegungsgestörten Patienten, die zusätzlich noch unter Zwängen oder Depressionen gelitten hatten, beobachtet, dass diese infolge der tiefen Hirnstimulation verschwanden. Mittlerweile liegen einzelne Ergebnisse zur Hirnstimulation vor allem bei Zwangserkrankungen, Depressionen und dem Tourette-Syndrom vor. In vielerlei Hinsicht ähneln sich die Studien. Die Operation wird nur an solchen Patienten vorgenommen, bei denen alle anderen Therapieoptionen ausgeschöpft sind und die ohne anhaltenden Erfolg bleiben - Zwangspatienten, die sich acht Stunden täglich die Hände waschen oder Menschen, die seit zehn Jahren depressiv sind und zwanzig erfolglose Behandlungsversuche mit Psychotherapie, Psychopharmaka und Elektrokrampftherapie durchlitten haben.

Deutliche Nebenwirkungen

Die Wahl der Zielregion orientiert sich dabei an Erkenntnissen der Neurobiologie: So wurde bei Zwangserkrankungen ein übermäßiger Stoffwechsel im Bereich des Vorderhirns beobachtet und die Elektroden entsprechend dort gesetzt. Paul Greenberg von der psychiatrischen Abteilung der Brown Medical School in Providence erreichte so bei zehn Patienten innerhalb eines halben Jahres einen Rückgang der Zwangssymptomatik um vierzig Prozent, der über drei Jahre stabil war. Ulrich Voderholzer von der Psychiatrischen Universitätsklinik Freiburg berichtete von einer weiteren Studie, in der eine Region des Mittelhirns als Zielregion ausgewählt worden war. Auch hier habe die Symptomatik deutlich nachgelassen, aber es seien beträchtliche Nebenwirkungen aufgetreten: eine Hirnblutung, Angst, Bewegungsstörungen, manische Symptome und Infektionen. Thomas Schläpfer von der Universitätsklinik Bonn stellte drei Studien aus Nordamerika und Deutschland zur tiefen Hirnstimulation bei depressiven Patienten vor.

In jeder Studie war ein anderes Gebiet des Gehirns als Zielregion der Elektroden ausgewählt. Bis zu zwei Drittel der Patienten zeigten nach einem halben Jahr einen deutlichen Symptomrückgang, bei zwanzig bis dreißig Prozent verschwanden die depressiven Symptome sogar vollständig. Zwei Studien ergaben aber auch deutliche Nebenwirkungen wie Infektionen, übertriebene Erregungszustände oder gar eine Zunahme der Depression bis hin zu Selbstmordabsichten. Bisher ist offenbar nicht geklärt, welche Gebiete des Gehirns bei psychiatrischen Erkrankungen die idealen Zielorte der tiefen Hirnstimulation sind. Dass bei den Störungen offenbar jeweils mehrere Gebiete in Frage kommen, spricht dafür, dass insbesondere psychiatrischen Störungen ein komplexes Netzwerk der verschiedenen Hirnareale zugrunde liegt.

Eingriff in die Persönlichkeit

Die Forscher wissen bisher nicht, auf welche Weise die tiefe Hirnstimulation wirkt. Peter Tass vom Forschungszentrum Jülich glaubt, dass bei Bewegungsstörungen, aber auch Depressionen die Nervenzellverbände übermäßig synchron aktiviert sind. Ziel müsse es daher sein, diese nicht, wie derzeit Standard, dauerhaft und stark zu stimulieren, sondern durch zeitlich begrenzte leichte Stimulation an verschiedenen Orten die Aktivität der Nervenzellbündel quasi aus dem Gleichschritt zu bringen. Bei 22 Patienten hatte der Wissenschaftler mit diesem Verfahren erste Erfolge erzielt. Bei der Schizophrenie gehen die Psychiater andererseits von einer mangelnden Synchronisation der Nervenzellen aus. Eine Veränderung der neuronalen Frequenzmuster scheint die entscheidende Wirkung der implantierten Elektroden zu sein. Auch die Schizophrenie soll nächstes Jahr in einer Studie mit der tiefen Hirnstimulation behandelt werden.

Alle bisherigen Ergebnisse beruhen zumeist auf Einzelfallstudien. Bekannt sind rund zweihundert tiefe Hirnstimulationen bei psychiatrischen Patienten weltweit, bei neurologischen Störungen sind es etwa 50.000. Kontrollierte klinische Studien gibt es nur wenige, und Langzeiteffekte der tiefen Hirnstimulation bei psychiatrischen Erkrankungen sind bisher nicht bekannt. Der mögliche große Nutzen der Methode sei unbestritten, so Christiane Woopen vom Kölner Institut für Geschichte und Ethik der Medizin, und dennoch sei bei der Frage ihrer Anwendung besondere Sorgfalt geboten. „Die Nutzen-Risiko-Abwägungen sind extrem individuell zu treffen, da wir nicht nur von Eingriffen in einzelne körperliche Funktionen sprechen, sondern von Eingriffen in die Persönlichkeit.“