Medizinischer Fortschritt Diagnose: Bedingt lebensfähig

Drei Frühgeborene sind auf der Intensivstation des Universitätsklinikums Mainz verstorben, nachdem sie eine mit Darmbakterien verunreinigte Infusion erhalten hatten. Wie man inzwischen weiß, war die Nährlösung bereits vor ihrem Eintreffen in der Klinik verunreinigt.

Solche Nährlösungen, die Eiweiße, Zucker, Salze, Fette und Vitamine enthalten, werden aus den steril angelieferten Komponenten externer Hersteller für jedes Kind individuell unter Beachtung strengster Hygieneregeln zusammengemischt. Die Luft im Reinraum wird technisch gefiltert, die Mitarbeiter tragen zwei Paar Handschuhe, die sie alle zwanzig Minuten wechseln, obwohl laut Vorschrift nur ein Handschuhwechsel alle dreißig Minuten erforderlich ist. Von jeder dieser in einer Maschine angemischten Infusionslösungen wird eine Rückstellprobe entnommen, die im Institut für Mikrobiologie auf mögliche Bakterien untersucht wird.

Das Janusgesicht der Medizin

Eine tägliche, unter hohen Sicherheitsstandards ablaufende und etwa 90 000 Mal perfekt praktizierte Routine. Warum mussten also die drei Kinder am Rande der Lebensfähigkeit sterben? Wer hat Schuld? Laut vorläufigem Obduktionsbericht hätten bei den Kindern zum Teil schwerste Vorerkrankungen bestanden. Die genaue Todesursache und damit auch die Schuldfrage werden noch zu klären sein.

Zwischenzeitlich ist in der Öffentlichkeit eine hitzige Diskussion über angeblich desaströse Hygienezustände in den deutschen Krankenhäusern entbrannt. Eine Versachlichung der teilweise skandalisierenden Diskussion ist umso mehr angezeigt, als bei aller Tragik und allem Entsetzen über den Tod dieser Frühgeborenen Fragen beantwortet werden müssen, die über die Frage nach Hygienemängeln in Kliniken und Praxen hinausgehen. Vielmehr stellen sich weitaus tiefer reichende und ethisch grundlegende Fragen nach den Risiken und Folgeerscheinungen des sich immer weiter beschleunigenden technischen Fortschrittes in der Medizin. Denn im Todeskampf dieser Frühgeborenen auf der Intensivstation einer Universitätsklinik zeigt sich das Janusgesicht einer immer tiefer in bisher als unantastbar geltende Bereiche des Menschen hineinwirkenden Medizin, die mittlerweile in der Lage ist, menschliches Leben von seinen frühesten Anfängen, ja vom Zeitpunkt der Verschmelzung von Ei- und Samenzelle, über die Geburtsphase bis zum Ableben im hohen Alter zu manipulieren und nach Bedarf zu reparieren und zu korrigieren.

Eindrucksvolle Verbesserungen der Überlebenschancen

Durch die Fortschritte der vor- und frühgeburtlichen Medizin sind in den letzten Jahrzehnten die Überlebenschancen auch extrem kleiner Frühgeborener mit unter 1000 Gramm Geburtsgewicht enorm gestiegen: Während in den siebziger Jahren nur vierzig Prozent dieser Kinder und oft mit schweren Behinderungen überlebten, so ist mittlerweile die Überlebensrate von Frühgeborenen unterhalb der 26. Schwangerschaftswoche mit einem Geburtsgewicht von nur 500 Gramm von ehemals zehn Prozent auf nahezu fünfzig Prozent angestiegen. Heute überleben etwa 85 Prozent der Frühgeborenen unter 1500 Gramm.

Diese starke Senkung der Frühgeborenensterblichkeit war nur möglich in hoch spezialisierten Frühgeborenen-Zentren und durch die Entwicklung moderner Medikamente, die zum Beispiel die Lungenreifung beschleunigten. Diese eindrucksvollen Verbesserungen der Überlebenschancen werden auf der anderen Seite erkauft durch einen beträchtlichen Prozentsatz an verbleibenden körperlichen und geistigen Behinderungen. Jedes vierte Kind mit einem Geburtsgewicht unter 1500 Gramm entwickelt im Laufe der nächsten Monate und Jahre eine so genannte Zerebralparese (kindlicher Hirnschaden) und Kinder mit einem extrem niedrigen Geburtsgewicht von weniger als 1000 Gramm leiden oft an Fehlbildungen des Herz-, Lungen- und Bronchialsystems, an Hirnblutungen oder auch an speziellen Augenerkrankungen und häufig zeigen sich später verminderte kognitive Fähigkeiten sowie Lern- und Schulschwierigkeiten.

Die Grenzen der Lebensfähigkeit

Ein Blick auf das Lebensschicksal solcher Frühgeborenen unterhalb der 26. Schwangerschaftswoche muss nachdenklich machen. An der Grenze der Lebensfähigkeit stellt sich die hoch emotionale Frage nach dem Sinn nicht nur für Eltern und Geburtshelfer. Diese Sinnfrage stellt sich vor allem auch angesichts der dem Kind zugemuteten Leiden - Leiden in Gestalt der Torturen der Intensivmaschinerie, der oft zahlreichen korrigierenden operativen Eingriffe und die lebenslangen Behinderungen. Wer fragt das Kind?

Man weiß, dass viele Eltern ihr Kind, das diese Tortur überlebt hat, mit all ihrer Kraft lieben, dass aber nicht wenige von diesen Eltern unter traumatischen Symptomen leiden und über längere Zeit professionelle Hilfe in Anspruch nehmen müssen. Die moderne Medizin vermag es, die Grenzen der Lebensfähigkeit immer weiter hinauszuschieben - diese Entgrenzung fordert aber auf der anderen Seite ihren Preis, bezahlt in der Währung von chronischen Erkrankungen, Verlust an Lebensqualität und oft unter dem Preis eines lebenslangen Leidens. Das Spiel mit der Zeit, der Lebenszeit des Menschen, ist ein risikoreiches Spiel und nicht selten geht es ums Ganze.

Reißerische Aufmachungen über den sogenannten Hygieneskandal

Wie auch ein Sprecher des Universitätsklinikums Mainz vermutete, könnten es Systemfehler sein, die zu dem Drama des Sterbens dieser drei Kinder geführt hatten. In der immer komplexer werdenden modernen Medizin mit ihren zahlreichen Schnittstellen können schon kleine Unachtsamkeiten und Informationsdefizite verheerende Auswirkungen zeigen. Durch Etablierung von Fehlermeldesystemen, durch Etablierung einer Fehlerkultur, wird mittlerweile in den meisten Krankenhäusern versucht, Fehler und potentielle Fehlerquellen im System frühzeitig zu erkennen und daraus risikominimierende Strategien abzuleiten.

Und unter hohem Kostendruck und ökonomischen Zwängen arbeitende Menschen begehen erwiesenermaßen mehr Fehler. Die zum Teil reißerischen Aufmachungen über den so genannten Hygieneskandal in der Mainzer Universitätsklinik, sind nicht zuletzt auch deshalb unangemessen, weil sie am Kern des Problems vorbeigehen. Denn weder ist die endgültige Todesursache geklärt, noch ist gesichert, wie es zu diesem Keimeintrag in die Nährlösung kommen konnte. Der offene Umgang des Universitätsklinikums Mainz mit den Medien ist vorbildlich. Niemand muss befürchten, dass vorwerfbare Fehler, so sie überhaupt begangen wurden, vertuscht werden könnten.

Deutschland im internationalen Vergleich

Fehl am Platz sind inkriminierend vorgetragene Verallgemeinerungen, dass in Deutschland flächendeckend und in gröbster Weise Hygienerichtlinien missachtet würden. Nach Schätzungen des Allianz-Berichtes „Krank im Krankenhaus“ aus dem Jahre 2007 erleidet jeder zehnte Krankenhauspatient in Europa eine Infektion. In Deutschland ist nach Schätzungen des Robert-Koch-Institutes und der Deutschen Krankenhausgesellschaft von etwa 600 000 bis zu einer Million im Krankenhaus erworbener Infektionen auszugehen. Nach vorsichtigen Schätzungen ist die Infektionsquote in deutschen Krankenhäusern mit etwa drei bis vier Prozent zu beziffern. Damit schneidet Deutschland im internationalen Vergleich sehr gut ab.

Andererseits sterben jedoch etwa 40000 bis 50000 Patienten an diesen nosokomialen Infektionen, die sie sich im Krankenhaus zugezogen haben. Sie sterben beispielsweise an Lungenentzündungen, an Blutvergiftung etwa nach Infektionen der Harnwege bei liegenden Verweilkathetern oder an postoperativen Infektionen. Häufig handelt es sich um multimorbide und um Patienten mit einem geschwächten Immunsystem. Schätzungen besagen, dass jedoch ein Drittel dieser Todesfälle durch vorwerfbare Hygienefehler verursacht wurde, so durch unterlassene oder unzureichende Händedesinfektionen.

Strikte Screening-Untersuchungen und Hygienekontrollen

Etwa 17 000 Patienten würden demzufolge jährlich sterben - eine unerträglich hohe Zahl! Zunehmend tritt auch das Problem der multiresistenten Erreger in den Vordergrund. In den Vereinigten Staaten, Japan, Spanien, England werden zwischen zwanzig und neunzig Prozent aller Krankenhausinfektionen durch solche Keime verursacht. In Deutschland ist von einer Rate von etwa zwanzig Prozent auszugehen. Mittlerweile werden in Deutschland in zunehmendem Maße auch die positiven Erfahrungen in Holland und Skandinavien umgesetzt, wo durch strikte Screening-Untersuchungen und Hygienekontrollen die Infektionsraten durch solche Problemkeime auf wenige Prozent gesenkt werden konnten. Nach Schätzungen der Deutschen Gesellschaft für Krankenhaushygiene beschäftigt nur jedes dritte Krankenhaus mit mehr als 450 Betten einen Hygienefacharzt. Pro 300 Betten müsste zudem eine Hygienefachkraft beschäftigt werden.

An dieser Stelle wäre über den zunehmenden Kostendruck und die ökonomische Zwänge in unseren Krankenhäusern zu sprechen. Mittlerweile sind die Aktenordner in den Kliniken und Arztzimmern zum Bersten angefüllt mit Vorschriften, Leitlinien und Belehrungen über die Einhaltung von Hygienevorschriften. Benötigt wird allerdings hinreichend qualifiziertes Personal, das diese Vorschriften und Leitlinien auch umfassend verinnerlicht hat und in der Lage ist, sie routinemäßig umzusetzen. Unter den Gesetzen des Marktes und der politisch gewollten Ökonomisierung des Gesundheitswesens, unter Ressourcenverknappung und Rationalisierungszwängen musste in den vergangenen Jahren in den Kliniken zum Teil massiv Personal abgebaut werden. Dieser Personalabbau hat mancherorts dazu geführt, dass in den personell knapp besetzten Nacht- und Wochenendschichten zum Beispiel nur eine Schwester für zwanzig und mehr Patienten zuständig ist.

Nachts sollen alle Ärzte Generalisten sein

Oft handelt es sich zudem um alte, verwirrte oder schwer kranke Patienten, die nicht selten aufgrund des Bettenmangels vorzeitig von den Intensivstationen auf die Normalstation verlegt wurden. Für die ärztlichen Bereitschaftsdienste wird aufgrund ökonomischer Überlegungen die Einführung von fächerübergreifenden Nachtdiensten diskutiert, dass zum Beispiel ein chirurgischer diensthabender Arzt die orthopädischen oder auch die urologischen Stationen mitbetreuen müsste. Während sich die Tagesmedizin immer mehr in spezialisierte Einzel- und Subdisziplinen aufsplittert, sollen die Ärzte nächtens wieder in den Rang von ärztlichen Generalisten zurückversetzt werden.

Die Ökonomisierungswelle scheint alles möglich zu machen. Betrachten wir also beispielsweise eine Nachtschwester auf einer Station mit ihren 20 oder 25 Patienten, wie sie zu später Stunde über die Flure eilt und dem siebzigjährigen Herrn Schmitt, der bettlägerig ist, die Bettpfanne unterschiebt, während im Nachbarbett bei Herrn Müller der Infusomat Alarm läutet, weil eine Infusion verkehrt gelaufen ist. Im nächsten Zimmer ist der Verband über einer frischen Operationswunde von der Darmoperation am Vormittag durchgeblutet und der Patient ruft laut um Hilfe. Wen könnte es in dieser Situation wundern, wenn die Schwester in dieser nächtlichen Hektik - Hygienepläne hin oder her - bei Herrn Schmitt schnell die Bettpfanne unterschiebt, bei seinem Nachbarn, im gleichen Arbeitsgang und ohne ausgiebige Händedesinfektion die Infusion abstöpselt, um sofort und stehenden Fußes in das Nachbarzimmer zu eilen, wo eine frisch nachblutende OP-Wunde versorgt werden will?

OP-Bestecke nur unzureichend gesäubert?

In Zeiten einer zunehmenden Ökonomisierung in den Krankenhäusern mit Personalabbau und dem Diktat von Fallpauschalen muss gleichsam gesetzmäßig das Risiko von Fehlern und Sorgfaltsverstößen ansteigen. Und waren es nicht zuletzt auch ökonomische Gründe, die zu den jüngsten Hygieneskandalen in zwei großen Münchner Krankenhäusern geführt hatten, wo in einer zentralen Sterilgutversorgungsabteilung die OP-Bestecke nur unzureichend gesäubert und desinfiziert worden waren? Bei Kontrollen des Gesundheitsamtes waren unsaubere Instrument entdeckt worden und in Einzelfällen waren die Verschmutzungen mit bloßem Auge sichtbar gewesen. Die Ursache lag darin, dass das Reinigungspersonal nicht hinreichend qualifiziert gewesen war und dass es nicht in der Lage gewesen war, die zum Teil hoch komplizierten chirurgischen Bestecke und Geräte in ihre Einzelteile zu zerlegen und so ordnungsgemäß von Blut und Geweberesten zu säubern.

Im Umgang mit derart empfindlichen High-Tech-Geräten findet die fortgeschrittene Diskounterisierung des Medizinbetriebes ihr augenfälliges Ende, ganz zu schweigen von den sekundären Folgekosten eines unprofessionellen und unachtsamen Umgangs mit derart hoch präzisen und extrem teuren chirurgischen Bestecken und Gerätschaften. Heute scheint nicht mehr das in vielen Jahren von der Ausbildung erworbene und lebenslang erweiterte und gepflegte ärztliche Wissen und Können, sondern die ökonomische Logik zum Maß aller Dinge zu werden. Fallpauschalen, Diseasemanagement, Controlling, Benchmarking, Cost-Benefit und Cost-Utility scheinen die Wegmarken einer fortgeschrittenen Ökonomisierung der modernen Medizin darzustellen. Moderne Ärzte stehen unter dem Diktat planwirtschaftlichen Vorgaben, die sie nach wirtschaftlichen Prinzipien erfüllen sollen - eine irrsinnige Quadratur des Kreises, die nicht gelingen kann.

Das hippokratisches Ethos in den Abstellkammern

Nicht nur der technische Fortschritt, sondern auch das ökonomische Diktat fordert seine Opfer ein. Nur langsam erscheinen wir zu erkennen, dass Krankheiten und deren Heilung unter den Bedingungen einer modernen und hoch komplexen Medizin eben nicht vollständig in ökonomische Algorithmen umzusetzen ist. Krankheiten, Leiden und Sterben entziehen sich letztendlich dem ökonomischen Kalkül, gründen in einem ganz andersartigen Bereich, nämlich im Menschen selbst und in den Bruchlinien seiner Existenz. Patienten sind keine Kunden, und Medizin ist kein Gewerbe.

Hier, in der Medizin wird nach wie vor etwas anderes verhandelt als Ware und Geld. In den Randbereichen der modernen Medizin, dort in den Beautypraxen, wo es um die Ware Schönheit und Gefälligkeit geht, dort mag tatsächlich ein etwas langbärtiges und altersrigides hippokratisches Ethos in den Abstellkammern dieser Neo-Medizin verstauben. Die richtige Medizin mit ihrer Jahrtausende alten ethischen Tradition gibt es immer noch - auch wenn sie am Beispiel des aktuellen dramatischen Falles eines schwere Niederlage hinnehmen musste.