14.10.2003 · Reformer in der Semantikfalle: Eine „Bürgerversicherung" muß ja besser sein als eine „Kopfpauschale“, die geradewegs unter die Guillotine zu führen scheint. Doch Herzog hat recht: Fünf Argumente für die Kopfpauschale.
Von Paul Nolte
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Hört auf Herzog!
Jetzt hat die Debatte über die Sozialreformen auch die Union erreicht - die Zeit des bequemen Zuschauens bei der Selbstzerfleischung der Regierungsparteien ist vorbei. Das war nicht schwer vorauszusagen, denn in der großen Reformarena treffen nicht so sehr "Linke" und "Rechte" aufeinander, erst recht nicht die liebe Tante Sozialstaat auf den bösen Onkel Neoliberalismus - es geht vielmehr um einen veritablen Kulturkampf zwischen Traditionalisten und Modernisierern, und beide Richtungen sind in allen Parteien zu finden. Seit Jahren wird nach mutigen und einschneidenden Reformen verlangt - liegt ein solcher Vorschlag auf dem Tisch, scheint es zu heißen: So weit gehend bitte doch nicht!
Aber nicht nur das - die Reformer stehen auch deshalb schlecht da, weil sie sich verkürzte Argumente aufdrängen lassen, weil sie nur selten sagen und noch seltener vermitteln können, wofür eine durchgreifende Veränderung unserer Sozialsysteme denn gut sein soll. (Die Gesundheits- und Sozialministerin jedenfalls tut es nicht.) Wo sind die gesellschaftspolitischen Argumente für eine Reform, wo ist eine Zielvision vom Ergebnis des Reformprozesses, jenseits der Pseudofaktizität der demographischen und fiskalischen Statistik? In der Reform der Krankenversicherung sind die Befürworter eines Systemwechsels außerdem in die semantische, die begriffspolitische, Falle getappt. Eine "Bürgerversicherung" muß ja besser sein als eine "Kopfpauschale", die geradewegs unter die Guillotine zu führen scheint. Dabei könnte das Gesundheitsprämien-Modell mit viel größerem Recht eine Bürgerversicherung, ein Baustein einer Gesundheitspolitik in der verantwortlichen Bürgernation, genannt werden.
Wo sind die Intellektuellen?
Und dann ist da die eigentümliche Zurückhaltung der deutschen Intellektuellen in dieser Debatte. Wahrscheinlich ist es sicherer, die Feder erst beim nächsten Fehltritt Amerikas wieder auszupacken; aus der Kernfrage der Gesellschaftspolitik jedenfalls hält man sich lieber heraus. Mit Norbert Blüm oder den Traditionalisten in der SPD will sich niemand so recht identifizieren. Aber die "neoliberalen" Herzog-Vorschläge oder die Kritik von Olaf Scholz an der alten Umverteilungsgerechtigkeit - igitt! Wofür also soll man noch eintreten, wo sind die vertrauten Schubladen von Gut und Böse? Offenbar ist eine formidable Krise der "political correctness" Ursache dieses beredten Schweigens. Also: Farbe bekennen! Und fünf Argumente für die geschmähte "Kopfpauschale".
Erstens: Über den gesellschaftspolitischen Fluchtpunkt der Reformen besteht weithin, auch parteiübergreifend, Einigkeit. In einer Gesellschaft der kollektivierten Unverantwortlichkeiten sollen Potentiale der Verantwortung des einzelnen gestärkt werden. Die aktive Bürgergesellschaft ist das Leitbild für die anstehenden Veränderungen. Darüber gründlich zu philosophieren ist gut - aber bei den praktischen Konsequenzen darf man deshalb nicht kneifen. Geld, Sorge und Mühe werden in unserer Gesellschaft in alles mögliche investiert, auch in weniger wichtige Dinge als die Gesundheit, die Verantwortung für den eigenen Körper. Die vielbeschworene "Solidarität" in der Krankenversicherung ist nämlich weithin zu einer Illusionswolke verdampft, die den gigantischen Apparat eines den einzelnen unmündig haltenden Betreuungssystems verdeckt. Kaum etwas ist in dieser Situation wichtiger als eine Offenlegung der realen Kosten medizinischer Leistungen gegenüber den unmittelbaren Empfängern, den Patienten. Die Gesundheitsprämie ist ein Schritt in diese Richtung, während die sogenannte "Bürgerversicherung" nur den Beitragspool zu vergrößern verspricht, aber die Bürger unwissend läßt und Patientenverhalten nicht umsteuern kann.
Es gibt heute keine Gerechtigkeit
Zweitens: Gerechtigkeit. Das ist eine große, wiederentdeckte Debatte dieser Tage. Drohen wir bei einem Systemwechsel Gerechtigkeit zu verlieren? Nein, denn Gerechtigkeit vermögen unsere Sozialsysteme inzwischen nur noch begrenzt und verzerrt zu produzieren - und am allerwenigsten die Krankenversicherung. Was ist gerecht an der krassen Segmentierung von gesetzlicher und privater Versicherung? Was ist gerecht an der Einbeziehung mancher Einkunftsarten in die Sozialbeiträge, anderer wie Zinseinkünfte oder Mieteinnahmen dagegen nicht? Bis zu diesem Punkt läßt sich eine Konvergenz der Gesundheitsprämie mit dem bisher als "Bürgerversicherung" vorgestellten Modell nicht leugnen. Aber die Vervielfältigung der Einkommensarten hat ein Ausmaß erreicht, das auch mit diesem Modell kaum "gerecht" in den Griff zu bekommen sein wird. Soll die Krankenschwester, die nur ihr reguläres Einkommen hat, weiterhin das Ehepaar bei seinen Krankheitskosten subventionieren, bei dem der Mann am Rande seiner Fünfunddreißig-Stunden-Woche noch schwarzarbeitet und die Frau gelegentlich putzt oder im Imbiß aushilft? Die soziale Unterstützung, der soziale Ausgleich müssen primär über das Steuersystem geleistet werden: Das ist nicht nur unter Experten unbestritten, sondern auch in den meisten anderen Sozialstaaten seit langem bewährte Praxis.
Drittens: Die medizinische, aber auch die kulturelle Bedeutung von Krankheit und Gesundheit haben sich in den letzten 120 Jahren, seit der Erfindung der Bismarckschen Sozialversicherung, dramatisch gewandelt. Früher ging es um die Absicherung eines elementaren Existenz- und Lebensrisikos; es ging darum, benachteiligten Bevölkerungsgruppen überhaupt den Zugang zu professioneller Medizin zu ermöglichen. Aber weite Teile der über die Krankenkassen abgedeckten Gesundheitsversorgung haben inzwischen einen anderen Charakter angenommen, nämlich den einer kontinuierlichen "Betreuung" des Körpers auch bei Bagatellkrankheiten oder bei Abwesenheit von Erkrankung überhaupt - dann gibt es Viagra auf Rezept bei einer altersgemäßen Funktionsstörung. Die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ist (auch) zu einem Element der alltäglichen Daseinsvorsorge, ja sogar der individuellen Präferenzen im Lebensstil geworden. Man stelle sich vor: Jeder zahlt, je nach Einkommen, bestimmte Abgaben, der Arbeitgeber tut etwas dazu, und dafür darf man sich beim Lebensmitteleinkauf im Supermarkt frei bedienen - auf die Preisauszeichnung der Produkte wird selbstverständlich verzichtet.
Viertens: Viel ist von Familien- und Geschlechterpolitik die Rede. Daß die Kosten von Kindererziehung in einer Gesellschaft, in der Kinder zu haben nicht mehr die Regel ist, anders umverteilt werden müssen, ist unbestritten. Die Gesundheitsprämie nach den Vorstellungen der Herzog-Kommission bietet einen einfachen und eleganten Ansatz. Kinder bis zum Abschluß der Schulausbildung erhalten dann so etwas wie einen staatlichen "Voucher" für die Krankenversicherung; eine elegante Lösung übrigens auch deshalb, weil sie mit dem Gutschein-Gedanken in anderen Bereichen, zumal in der Bildungs- und Hochschulpolitik, korrespondiert. Der Kinder-Voucher müßte nicht durch direkte Steuersubventionen finanziert werden, er könnte von vornherein in die "Kopfpauschale" für die Erwachsenen eingerechnet werden.
Die Verlogenheit der Diskussion
Fünftens hört man aus München einen Warnruf: Haltet ein, mit der Kopfpauschale werden Millionen zu Transferempfängern gemacht! Ein verlogeneres Argument ist selten in die politische Diskussion eingebracht worden. Nicht nur haben wir schon Millionen von Transferempfängern - vor allem sind wir eine Gesellschaft der Transferempfänger, die diese Tatsache jedoch, individuell wie kollektiv, gekonnt zu verdrängen weiß. Bedeutet der Bezug von Kindergeld denn die Zumutung der Herabwürdigung zum Transferempfänger? Und was ist die jetzige, sich "solidarisch" nur nennende Umverteilung in der Krankenversicherung anderes als ein gigantisches soziales Transfersystem? Wir sind doch gerade dabei (und die Herzog-Vorschläge gehen in diese Richtung ebenso wie die Überlegungen zu Steuerreform und Subventionsabbau), die Wucherungen und Paradoxien eines Systems zu beseitigen, das fast jeden Bürger, unabhängig von einer konkreten Bedürftigkeit und bis weit in die gutsituierten Mittelschichten hinein, zum Transferempfänger gemacht hat. Der Effekt ist übrigens nicht, wie Theoretiker des Sozialstaates das vor einiger Zeit noch vermuteten, Dankbarkeit und größere Loyalität zu diesem System gewesen, sondern im Gegenteil: die massenhafte Korruption der Bürgermoral.
Einige unangenehme Wahrheiten werden wir in Kauf nehmen müssen. Der Kostenfaktor Arbeit muß entlastet werden, aber das heißt nicht, daß eine künftige Krankenversicherung, gleich welchen Modells, zu signifikant niedrigeren Beiträgen führt. Schon wegen der demographischen Entwicklung führt langfristig kein Weg an höheren Ausgaben für die Gesundheit vorbei. Wenn wir - in allen sozialen Schichten! - mehr Geld als früher für Reisen, Mobilität, Freizeit ausgeben, warum dann nicht auch dafür? Die Ziffer von 264 Euro erinnert immerhin an die wahren (Durchschnitts-)Kosten der Krankenversicherung, die sich Millionen mit ihren Miniprämien gar nicht mehr klarmachen.
Sicherheit oder Lifestyle
Aber die Diskussion erweckt derzeit den falschen Eindruck, als würde im System der Gesundheitsprämien jeder dasselbe zahlen, der Chef wie die Sekretärin. Das wäre dann wirklich "sozialistisch". Aber keine Sorge: Eine echte Bürgerversicherung funktioniert anders. Erstens wird es in ihr "Basispakete" und Zusatzversicherungen geben für diejenigen, die mehr Sicherheit oder einfach mehr "Lifestyle" (Viagra included) wünschen. Das ungerecht zu nennen ist schon deshalb nicht wahrhaftig, weil es eine viele krassere und willkürlichere Spaltung im Dualismus von gesetzlicher und privater Krankenversicherung schon gibt. Zweitens wird es deshalb, anders als in der falschen Bürgerversicherung, einen marktförmigen Wettbewerb der Krankenkassen (bei Kontrahierungszwang der Mitglieder) geben, auch einen Wettbewerb um günstige Beiträge. Und schließlich führt auch an der Einführung risikoorientierter Prämien, an Anreizen, an Rabatten kein Weg vorbei. Solidarität heißt dann nicht mehr: Ich nehme von den anderen, was ich nur kriegen kann. Vielmehr ist es dem einzelnen, wenn er die Solidarität der Gemeinschaft mit außergewöhnlichen Kosten beansprucht, auch zuzumuten - erst recht im Falle eines selber eingegangenen Risikos -, sich teilweise und mindestens symbolisch, etwa über zeitweise erhöhte Prämien, an diesen Kosten zu beteiligen. Das Argument, fürs Kranksein könne man ja nichts, zieht dann nicht.
Es gibt also gute gesellschaftspolitische und sozialtheoretische Argumente für eine echte Bürgerversicherung mit Gesundheitsprämien. In dieser Welt ist auch die Christliche Soziallehre nichts Statisches, ein für allemal fertig Gedachtes. Aristoteles statt Thomas Hobbes zu lesen kann man in der Tat empfehlen. Dann lernt man etwas über Bürgeridentität, über politische Solidarität und verantwortliche Gemeinschaft statt über die Kontinuität des real existierenden Egoismus mit seiner wölfischen, auch von einem ausufernden Leviathan nicht mehr beherrschbaren Vorteilsnahme auf Kosten der Gemeinschaft.
