22.07.2011 · Ein Manifest für bessere Ärzte: Gerd Gigerenzer und Muir Gray stellen die medizinische Bildung auf den Prüfstand und erklären, warum desorientierte Patienten von vorgestern sind.
Von Michael Imhof
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Angesichts des demographischen Wandels sind die Gesundheitssysteme der westlichen Industrienationen einem steigenden Kostendruck ausgesetzt. Die Devise muss nun lauten: Mit weniger Ressourcenverbrauch ein Mehr an Gesundheit zu schaffen. Das Ernst Strüngmann-Forum beschäftigte sich vor zwei Jahren auf einem Symposion mit der Frage, wie ein patientenzentriertes Gesundheitswesen im Jahre 2020 aussehen könnte. Gerd Gigerenzer und Muir Gray haben die auf Englisch abgefassten 19 Beiträge im vorliegenden Band als ein überaus faktenreichen und wissenschaftlich tiefschürfenden Gesamtwerk herausgegeben.
Eines der Schwerpunktthemen beschäftigt sich mit der Konzeption und korrekten Durchführung von wissenschaftlichen Studien und der Veröffentlichung ihrer Ergebnisse in den Publikationsorganen. Das 21. Jahrhundert müsse das Jahrhundert der medizinischen Bildung werden, so Gigerenzer: Ein effizientes Gesundheitswesen verlange sowohl besser gebildete Ärzte als auch besser gebildete Patienten.
Teure und unnötige Untersuchungen
In den Vereinigten Staaten wie auch hierzulande hänge es derzeit vor allem vom Angebot der pharmazeutischen Industrie und weniger von den Bedürfnissen des Patienten ab, wie behandelt würde. Ärzte und noch weitaus mehr Patienten sähen sich oft nicht in der Lage, angemessen mit dem verfügbaren Wissens- und Erfahrungsschatz umzugehen, den die medizinische Wissenschaft bereitstellen würde. Für den Missstand seien Interessenkonflikte, unausgewogene und unvollständige Publikationen von Forschungsergebnissen, verkürzte oder fehlerhafte Medienberichterstattungen, aber auch mangelnder ärztlicher Kenntnisstand über grundlegende statistische Zusammenhänge verantwortlich.
Mehrere Beiträge beklagen, dass die desorientierten Patienten oft auf teuren und unnötigen Untersuchungen beharrten. Kostengesichtspunkte seien ihnen gleichgültig. Beispielsweise habe man in den Vereinigten Staaten bei zehn Millionen Frauen sogenannte PAP-Abstrichuntersuchungen im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen gegen ein Cervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs) vorgenommen, was schon deshalb abwegig sei, weil bei diesen Frauen vorher die Gebärmutter entfernt worden war. Derartige unnötige PAP-Untersuchungen würden aber unverständlicherweise keinen Grund für Klagen der Patienten darstellen, obwohl damit viele Millionen an Dollars verprasst würden. Wie ist das möglich? Weil Patienten nicht ausreichend informiert sind und so die Kompetenz vermissen lassen, überhaupt nur die richtigen Fragen zu stellen. Wobei Gigerenzers Maxime lautet: Es fehlt beim Wissen über Medizin nicht so sehr an „Informationen“ als vielmehr am Wissen darüber, auf welche Fragen die Informationen antworten.
Die große Macht der Industrie
Als eindrucksvolles Beispiel für ein grassierendes statistisches Analphabetentum wird in dem Band die mangelnde Kompetenz zur Beurteilung des Nutzens von bestimmten Screeninguntersuchungen, beispielsweise des PSA-Screenings, zitiert. Erste Ergebnisse von zwei randomisierten kontrollierten Studien (ERSPC und PLCO) wurden im Jahre 2009 veröffentlicht. In einer der beiden Studien wies man eine Senkung der Prostatakarzinommortalität durch regelmäßige Bestimmung des PSA-Wertes um immerhin zwanzig Prozent nach. Was steht aber hinter dieser auf den ersten Blick so eindrucksvollen Zahl? In absoluten Zahlen gesehen bedeutet dies, dass das individuelle Risiko eines Mannes, an einem Prostatakarzinom zu versterben, von drei Prozent (ohne PSA-Screening) auf 2,4Prozent (mit Screening) sinkt. Mit anderen Worten: Von 1400 Männern, die am Screening teilnehmen, stirbt ein Mann weniger am Prostatakarzinom als in einer gleichgroßen Gruppe, die nicht am Screening teilgenommen hat. Die Ergebnisse der zweiten Studien hatten darüber hinaus keinerlei Senkung der Mortalität aufgezeigt. Soviel zur Interpretationstiefe von statistischen Parametern.
Ein Hauptproblem des bisherigen Gesundheitswesens in den Vereinigten Staaten besteht in der unausgewogenen, weil einseitig auf Profite zielenden Verteilung von Forschungsmitteln. In Amerika werden – darauf machen die Autoren aufmerksam – die Planung von Forschungsvorhaben, deren Studiendesigns und sogar die Publikation der Ergebnisse in wissenschaftlichen Journalen hauptsächlich von der Industrie bestimmt. Wichtig sei dort weniger die Relevanz von Forschung für die Bedürfnisse der Patienten als für den Profit. Tatsächlich muss bei der Entwicklung von neuen Medikamenten zukünftig untersucht werden, ob diese im Vergleich zu anderen auf den Markt befindlichen Medikamenten tatsächlich effektiver, sicherer und wirksamer sind.
Ein Plädoyer für den aufgeklärten mündigen Patienten
Die Forderung nach transparenten, unzweideutigen, gut verständlichen und vollständig veröffentlichen Forschungsergebnisse zieht sich als weiterer roter Faden durch die Beiträge des Buches. Selbst chirurgische Eingriffe werden nicht immer ausschließlich aus fachlicher Indikation durchgeführt, wie große regionale Unterschiede in der Anzahl von Prostataoperationen oder Gebärmutterentfernungen in den Vereinigten Staaten zeigen.
Die Autoren setzen sich für Leitlinien ein, die Qualitätsstandards von wissenschaftlichen Publikationen festschreiben und kontrollierbar machen. Negative und positive Forschungsresultate müssten gleichermaßen veröffentlicht werden. Es gelte, Plattformen zu entwickeln, in denen die Erfahrungen der Patienten Beachtung finden. Wobei nicht wenige solcher Netzwerke schon etabliert sind, wie zum Beispiel Equator (Enhancing the Quality and Transparency of Health Research), Consort (Consolidated Standards of Reporting Trials) oder Strobe (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology). Sämtliche Studien, so der Konsens unter den Autoren, müssten im Internet einsehbar sein, und jeder Studienteilnehmer sollte online seinen speziellen Beitrag liefern können. Es geht um eine Veröffentlichungspraxis, bei der an jedem Abschnitt der jeweiligen Studie Patienten ihre Kommentare abgeben oder Fragen stellen.
Das Buch ist ein Manifest für eine bessere Arzt-Patienten-Beziehung im 21. Jahrhundert, ein Plädoyer für den aufgeklärten mündigen Patienten und für eine Medizin, die vornehmlich auf der Basis gesicherter wissenschaftlicher Daten agiert. Es ist zu hoffen, dass deutschsprachige Publikationen hier anknüpfen und die notwendige Debatte beflügeln werden.
